Enfermedad Pulmonar Intersticial en Polimiositis y Dermatomiositis

Prevalencia y presentación clínica

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es una manifestación cuya frecuencia en la Polimiositis (PM) y Dermatomiositis (DM) ha sido comunicada en distintas proporciones (5-64%). En 2001, Marie et al, publicó una serie francesa con 36 casos de afectación pulmonar en pacientes con PM/DM de un total de 156 pacientes consecutivos (23%). De los 36 casos, se obtuvo un BAL en 11 (9 alveolitis neutrofílica y 2 alveolitis linfocítica).  El diagnóstico histológico se repartió entre la Neumonía Intersticial Usual y la Neumonia Interstincial Inespefíca y con menor frecuencia, BOOP (Bronquiolitis obliterante-Neumonía organizada). Los dos pacientes con alveolitis linfocítica evolucionaron a la resolución completa. El resto de los casos sólo consiguieron mejoría en el mejor de los casos.

Serología y analítica

La presencia de EPI ha sido asociada a la positividad de los anti Jo-1 en una entidad nosológica conocida como el síndrome antisintetasa y que algunos clasifican separadamente de la PM/DM pese a la estrecha relación entre sus síntomas y signos clínicos. Es de tener presente que un 60% de pacientes con EPI pueden tener el anti-Jo1 negativo. Otro detalle a tener presente es que si bien los niveles de aldolasa en estos pacientes siempre se encuentran elevados, en las dos series más grandes de EPI y PM/DM se reportaron pacientes con cifras de CPK normales, que aunque infrecuente, no debe desviar nuestra atención del resto del cuadro.

Factores relacionados con un peor pronóstico

En general, la mitad de los pacientes que desarrollan EPI en el seno de una PM/DM lo hacen de forma simultánea con el resto de la clínica muscular o dermatológica. Esto sin embargo no ha sido asociado con un peor o mejor pronóstico de las pruebas de función respiratoria. Fujisawa y colaboradores, en 2005 publicaron un estudio retrospectivo en el que compararon la evolución de sus pacientes con EPI, sean PM/EPI o DM/EPI. Se trata de una serie más pequeña (26 sujetos)  que la de Marie pero orientada a identificar los factores asociados a peor pronóstico. Sus resultados demostraron una menor concentración de CPK en los pacientes con DM/EPI que en aquellos con PM/EPI, una proporción mucho más elevada de linfocitos y eosinófilos en el BAL de los pacientes con DM/EPI. Identificaron que la forma histológica con peor pronóstico fue la conocida como DAD (Daño alveolar difuso) y que esta se presentaba con mayor frecuencia en los casos de DM/EPI. De acuerdo con ellos, el uso de corticoides como terapia única no alcanzó un efecto favorable y que la administración precoz de ciclosporina puede ser benéfica en estos pacientes. En general, una EPI en el seno de DM tiene un peor pronóstico que en el caso de una PM.

Tratamiento de la EPI en la PM/DM

A falta de ensayos clínicos, no se disponen de consensos basados en altos grados de evidencia. Los reportes de casos sugieren casi unánimemente evitar el uso de corticoestereoides como terapia única en los casos en que exista compromiso respiratorio severo (disnea de reposo, compromiso acelerado de la CFV, dependencia de oxigenorapia) de instalación rápida o larvada. Han habido buenos resultados con el uso de Ciclosporina y ciclofosfamida por lo que parece una terapia recomendable a asociar a dosis altas de CEs. El grupo de Susuki y Hayakawa, publicaron en 2009 una revisión de 5 casos de EPI y PM/DM/ADM con resultados intermedios tras el uso de inmunoglobulinas IV en pacientes que previamente habían fracasado a la Ciclosporina A y Ciclofosfamida. Dos de los cinco pacientes sobrevivieron, por lo que los autores consideran a la terapia con IGsIV como una alternativa de rescate. Detalle a considerar de este grupo es que 4 de los 5 pacientes eran portadores de una DM amiopática. En cuanto al uso de RTX, se han descrito ya varios casos de relativo éxito terapéutico. El uso de RTX parece ser especialmente recomendable en pacientes con SAS (Ver la entrada previa donde se ahonda en este tema) aunque la mejoría del ámbito respiratorio, en algunas series, se circunscribe a la estadística más que a la clínica.

En general podríamos trazar las siguientes recomendaciones:

Ante el desarrollo de una EPI en el seno de una PM/DM el esquema podría ser el siguiente:

1. Prednisona 1-2 mg/Kg/día asociado a Ciclofosfamida (10-30 mg/Kg cada 3-4 semanas) o CiclosporinaA (2-4 mg/Kg/d).
2. Rotar la Ciclofosfamida por Ciclosporina y viceversa en caso de fracaso de la primera alternativa.
3. Considerar Inmunoglobulinas IV de rescate en caso de fracaso a la segunda alternativa (2mg/Kg/mes durante 4 meses).
4. Considerar RTX en caso de fracaso a la segunda alternativa, antes que la tercera a razón de 1g por dosis en dos dosis separadas por 2 semanas (Alternativa: 375 mg/m² semanalmente durante 4 semanas)

Ante el desarrollo de una EPI en el seno de un SAS el esquema podría ser el siguiente:

1. Prednisona 1-2 mg/Kg/día asociado a Ciclofosfamida.
2. Considerar RTX en caso de fracaso a la primera alternativa a razón de 1g por dosis en dos dosis separadas por 2 semanas (Alternativa: 375 mg/m² semanalmente durante 4 semanas)

Referencias

• Yáñez V J, Cisternas M M, Saldías H V, Saldías P F. [Refractory dermatomyositis associated with chronic organizing pneumonia treated with rituximab: report of one case]. Rev Med Chil. 2009 ene;137(1):88–93.
• Schnabel A, Hellmich B, Gross WL. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Curr Rheumatol Rep. 2005 abr;7(2):99–105.
• Fujisawa T, Suda T, Nakamura Y, Enomoto N, Ide K, Toyoshima M, et al. Differences in clinical features and prognosis of interstitial lung diseases between polymyositis and dermatomyositis. J. Rheumatol. 2005 ene;32(1):58–64.
• Marie I, Hachulla E, Chérin P, Dominique S, Hatron P-Y, Hellot M-F, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Rheum. 2002 dic 15;47(6):614–22.
• Suzuki Y, Hayakawa H, Miwa S, Shirai M, Fujii M, Gemma H, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for refractory interstitial lung disease associated with polymyositis/dermatomyositis. Lung. 2009 jun;187(3):201–6.
• Kameda H, Nagasawa H, Ogawa H, Sekiguchi N, Takei H, Tokuhira M, et al. Combination therapy with corticosteroids, cyclosporin A, and intravenous pulse cyclophosphamide for acute/subacute interstitial pneumonia in patients with dermatomyositis. J. Rheumatol. 2005 sep;32(9):1719–26.