jueves, 29 de noviembre de 2012

Guía para el uso de la ecografía en reumatología

McAlindon y colaboradores han publicado un artículo de revisión en Arthritis Care & Research en el número de octubre que pretende condensar las indicaciones que tiene el uso de la ecografía en nuestra especialidad.

El trabajo que lleva el respaldo de recomendación ACR para el uso racional de la ecografía es un ambicioso proyecto en el que se han contemplado la literatura científica así como la opinión de expertos. Como corresponde, los autores de estas recomendaciones no pertenecen al grupo de trabajo EULAR de ecografía musculoesquelética. Ello le añade un interesante valor de contraste en cuanto a las recomendaciones que establece.
Mención especial merece el contenido de la Tabla 1 en la que los autores otorgan, en función de los resultados del análisis de la literatura y la opinión de los expertos, distintos grados de fuerza de recomendación del uso de la ecografía.
La mayor parte de las recomendaciones tienen fuerza de recomendación clase B sin embargo tres de ellas han salido de la moda:

Grado C: El uso de la ecografía para la guía de biopsias sinoviales.
Grado C: El uso de la ecografía para la valoración de articulaciones cuyo estudio semiológico está impedido por tejido adiposo abundante o cualquier impedimento mecánico.
Grado A: El uso de la ecografía para la guía de punciones o infiltraciones articulares.

Este trabajo que cita más de 230 referencias incluye comentarios detallados de cada recomendación, por proceso patológico y por región articular estudiada. Por su relevancia ha sido incluido en los titulares Medscape CME (Educación Médica Continuada).
 
Estas recomendaciones van a ser seguramente referencia ineludible en múltiples trabajos de investigación sobre ecografía musculoesquelética. Recomendamos intensamente la revisión de este consenso de la ACR.


miércoles, 28 de noviembre de 2012

Una nueva cara web para SERPE


La Sociedad Española de Reumatología Pediátrica estrena estos días un renovado y atractivo portal web.

Esta nueva página web incluye apartados dirigidos a profesionales vinculados a este campo de la actividad pediátrica y reumatológica así como un espacio para padres.

Podremos encontrar un espacio con las actividades académicas y científicas recientemente llevadas a cabo y las que se avecinan. Además existe un área de documentos en la que podemos acceder a protocolos, ponencias y consensos vigentes.

Destaca también un link a Printo, la organización europea que regula la realización de ensayos clínicos en reumatología pediátrica así como un área de comentarios sobre publicaciones científicas (2011) y la tradicional sección "hemos leído" que ya había tenido buena aceptación en la versión web anterior.

Recomendamos tener en cuenta esta nueva web y estamos seguros que su consulta regular será productiva.

martes, 27 de noviembre de 2012

+20 000 Visitas y +4000 en un mes!

Desde su aparición en internet, este modesto blog, ha conseguido más de 20 000 visitas en 10 meses.
Todos los meses la cantidad de visitantes se ha incrementado, hasta totalizar más de 4000 en lo que va de este mes. Hemos recibido visitas de colegas reumatólogos y entusiastas de la reumatología de practicamente todo el mundo.
Desde esta tribuna y en nombre del Dr. Sifuentes y el mio propio queremos agradecer el interés que vienen prestando a nuestro trabajo y ratificar que esto nos sirve de sustento para seguir trabajando con el propósito de contribuir con la formación en nuestra especialidad y su difusión entre usuarios y compañeros.
Un afectuoso saludo,
Dr. Carlos Guillén.

lunes, 26 de noviembre de 2012

Resolución del caso: Hipotrofia de MSI en paciente con Enfermedad de Paget

En una entrada pasada describimos el caso de un paciente con antecedente de Enfermedad de Paget monostótico y que consultó por un cuadro respiratorio bajo relacionado con una exhacerbación de su enfermedad de base (EPOC avanzado). Durante la exploración física se apreció una hipotrofia del miembro superior izquierdo sin datos alteraciones circulatorias. 
En la radiografía de columna cervical, solicitada en atención a ello se apreciaba C6 con cierta pérdida de la homogeneidad del entramado medular y con una marcada cuadratura de sus bordes así como una notoria pérdida de la altura del disco C5-C6 y otros cambios degenerativos difusos más altos.

Se le practicó un Electromiograma que informó: Denervacion cronica en musculatura dependiente del plexo braquial izquierdo. La afectacion sensitiva, aunque leve, sugeriría una localizacion postganglionar de la lesion.
La radiografía de torax, no mostrada en la entrada anterior se correspondía con los hallazgos habituales de un paciente EPOC.
Una gammagrafía de columna vertebral informó: Múltiples lesiones hipercaptadoras localizadas en cuerpos vertebrales D6 hasta D11, cuerpo esternal y arcos costales, compatibles con metástasis óseas como primera posibilidad. Captación el pala iliaca derecha compatible con enfermedad de Paget captación en pala iliaca izquierda y cabeza y cuello femoral izquiedo compatible con enfermedad de Paget vs metástasis.
A la vista de estos resultados se realizó un TAC torácico-abdominal que informó: Lesion centimétrica espiculada en ápice pulmonar derecho sugestiva de lesión maligna y múltiples lesiones nodulares hepáticas. Los hallazgos sugieren una lesión primaria pulmonar y metástasis hepáticas.

La conclusión de este caso es: Enfermedad metastásica difusa secundaria a tumor pulmonar primario. El diagnóstico previo de Enfermedad de Paget ósea es un diagnóstico adicional pero desde luego el primero en la lista de los diagnósticos diferenciales de este caso.
Nuevamente, agradecemos a la Dra. M. Blazquez por su contribución con este caso.




sábado, 17 de noviembre de 2012

Anticuerpos anti-Infliximab en pacientes con espondiloartritis.

Los agentes anti-TNF han demostrado eficacia  en el manejo de los síntomas axiales de las espondiloartritis. En la actualidad existe evidencia que demuestra la utilidad del Infliximab (IFX) en grandes ensayos clínicos randomizados, de los que uno de los mas conocidos es el que publicó van der Heijde en 2005 en Arthritis Reum y que hemos discutido en una entrada previa de este blog.

En el 2007, de Vries y colaboradores publicaron sus observaciones acerca de un detrimento de la respuesta clínica de los pacientes con espondilitis anquilosante a IFX relacionada con la génesis de anticuerpos contra infliximab. Este estudio, sin embargo, no mensuró el impacto de la concentración de estos anticuerpos en el tiempo ni su relativo efecto sobre la pérdida de la eficacia del tratamiento.

En el último número de Annals of Rheumatic Diseases, Plasencia y colaboradores han publicado un interesante estudio en el que se explora el efecto que tienen los anticuerpos contra Infliximab (ACI) en pacientes con espondiloartritis.

El estudio consistió en un seguimiento de 94 pacientes, una media de 7 años a quienes se les evaluaron los niveles de IFX, de ACI así como la actividad clínica de la enfermedad usando el ASDAS. De todos los pacientes, 24 presentaron ACIs. La aparición de anticuerpos se dio en casi todos los casos a partir de la sexta infusión (aproximadamente a las 44 semanas de su inicio).

Todos los pacientes tenían una situación de actividad de la enfermedad al momento de la valoración basal con un ASDAS medio de 3.08 sin observarse diferencias en este parámetro basal entre quienes finalmente desarrollaron o no ACI. Al cabo de los 6 primeros meses, los pacientes que desarrollaron ACI tuvieron un ASDAS significativamente mayor que quienes no los habían desarrollado (2.55 vs 1.79) persistiendo dicha significativa diferencia al año y más allá de los 4 años (aunque con un margen de diferencia menor).
Los pacientes con ACI tuvieron una mejoría ASDAS más reducida que los pacientes sin ACI (13% vs 87%, p=0,077) a los 6 meses, al año y a los más de 4 años.
Uno de los datos más interesantes de este estudio es que la conducta de acortar los periodos de tiempo entre dosis de IFX se produjo con mayor frecuencia entre pacientes con ACI (8/24) que con pacientes sin ACI (10/70). Además, los autores observaron que esta conducta generó una respuesta favorable en pacientes sin ACI que en pacientes con ACI.
Se observó también que el uso concomitante de MTX se asoció a una menor prevalencia de ACI y por otra parte que las reacciones infusionales de IFX fueron más frecuentes entre pacientes que desarrollaron ACI.

Sin duda este estudio pone de manifiesto que la existencia de ACI produce un deterioro de la respuesta clínica al fármaco, se asocia a una mayor necesidad de acortamiento de dosis y predispone a una mayor eventualidad de reacciones infusionales.
Este estudio podría sugerir que incorporemos a la rutina de seguimiento de los pacientes con espondiloatropatías que reciben IFX la determinación de ACI, quizás a partir del primer año o probablemente cuando el clínico experimente la necesidad de acortar los periodos de infusión del aTNF. Podría inferirse que una determinación positiva de estos anticuerpos ahorraría el uso de IFX a intervalos más frecuentes y podría conducir a la decisión de elegir otro aTNF. Estas suposiciones, desde luego, estarán seguramente sujetas a los resultados de estudios posteriores.

Referencias

  • De Vries MK, Wolbink GJ, Stapel SO, De Vrieze H, Van Denderen JC, Dijkmans BAC, et al. Decreased clinical response to infliximab in ankylosing spondylitis is correlated with anti-infliximab formation. Ann. Rheum. Dis. septiembre de 2007;66(9):1252–4.
  • Van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, Sieper J, DeWoody K, Williamson P, et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, placebo-controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum. febrero de 2005;52(2):582–91.
  • Plasencia C, Pascual-Salcedo D, Nuño L, Bonilla G, Villalba A, Peiteado D, et al. Influence of immunogenicity on the efficacy of longterm treatment of spondyloarthritis with infliximab. Ann Rheum Dis. 12 de enero de 2012;71(12):1955–60.

iDoctus - Reumatología

La aplicación para iPhone, iDoctus es una herramienta que recientemente viene siendo utilizada por médicos en nuestro medio y cuya  mayor difusión se viene experimentando este año.
La aplicación ha sido el producto del trabajo conjunto de desarrolladores de aplicaciones médicas del MIT (Masachussets Institute of Technology) y Medscape y a la que han contribuido múltiples médicos especialistas en distintas área del conocimiento sanitario.
En lo que respecta a la Reumatología, iDoctus cuenta con un archivo de imágenes de más de 250 items, una galería de actualidad de revistas de alto impacto actualizada con bastante regularidad.
También aporta un interesante apartado de desafío clínico con casos enviados por médicos de forma voluntaria, algunos de los cuales están vinculados a nuestra especialidad.
Una de las aplicaciones más útiles del iDoctus es su novedoso sistema de información sobre interacciones medicamentosas, que permite la prescripción segura de tratamientos en corto tiempo.

La aplicación tiene un portal web con casi las mismas prestaciones que la versión portatil que se puede visitar en: http://es.idoctus.com/inicio

jueves, 15 de noviembre de 2012

Desafío Radiológico: Lesiones osteoblásticas universales

Mujer de 28 años que consulta por dolor en cadera derecha de características mecánicas, de baja intensidad. El dolor no ha limitado su actividad física ni laboral. Aporta la siguiente RMN realizada en una consulta previa por un traumatólogo. (La leyenda corresponde al informe radiológico correspondiente).


RMN T1 pelvis. Lesiones nodulares hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR distribuidas en pelvis ósea de carácter indeterminado.

Un mes más tarde se le realizó un TAC abdómino pélvico cuyas imágenes aparecen a continuación junto con el correspondiente informe radiológico.


 





TAC abdómino pélvico: Extensa afectación blástica que afecta a la práctica totalidad de los cuerpos vertebrales incluidos (con afectación de elements posteriores) así como al sacro y ambos huesos iliacos. El hallazgo, como primera posibilidad obliga a descartar una afectación metastásica blástica o bien linfoma óseo.


Con estos resultados la paciente fue sometida a una mamografía, ecografía mamaria, PET TAC, ileocolonoscopia, panendoscopia, estudio electroforético y proteinograma, biópsia de cresta iliaca y determinación de marcadores tumorales (19.9, CEA, 15.3, 125).
  • No se encontró anemia ni alteración de la fórmula leucocitaria. 
  • El proteinograma fue normal. La ecografía mamaria y la mamografía no encontraron lesiones neoplásicas. 
  • Se realizó una RMN de mama que también fue normal. 
  • La colono y panendo fueron negativas para lesiones neoplásicas.
  • Un TAC torácico descartó patología primaria pulmonar. El mismo TAC informó Extensa afectación ósea con múltiples lesiones blásticas en vértebras cervicales, dorsales y lumbares.
  • Los marcadores tumorales fueron negativos. Los niveles de PTH y 25(OH)Vit D fueron normales.
  • El perfil hepático fue normal. VSG y PC R normales. aDNA negativo. ANCA negativo.
  • Densitometría ósea: Cadera T:+0.2, Columna T:+2.7
  • El PET TAC informó: Estudio sin evidencia de enfermedad metabólica maligna macroscópica activa en el momento actual.
  • Biopsia de cresta iliaca: Cilindro de médula ósea sin evidencia de infiltración por carcinoma en el material remitido. Estudio inmunohistoquímico: Sin presencia de células epiteliales. Proporción de células plasmáticas de 3%.
Ante la ausencia de diagnóstico, se solició una nueva RMN, esta vez de columa dorso lumbar para localizar un punto de biopsia adicional.

RMN columna dorso lumbar: Multiples metástasis óseas en cuerpos vertebrales valorados desde T8 hasta S1 sin ocupación del canal raquideo ni de los forámenes de conjunción.

La paciente no ha presentado síndrome constitucional alguno. Con los resultados de la RMN se eligió la espina de L4 para realizar una nueva biopsia. 
  • Biopsia guiada por RMN. Cilindro óseo sin evidencia de malignidad. Estudio inmunofenotípico: Negativo para amiloide.
Se practicó una gammagrafía ósea: Moderada intensa reacción osteogénica difusa en esqueleto axial y húmeros y fémures proximales, con ausencia de fijación del radiotrazador en siluetas renales. Este patrón gamagráfico sugiere la existencia de "super-scan".


¿Cuál puede ser el diagnóstico de la paciente?


martes, 13 de noviembre de 2012

Tema de revisión: La enfermedad pulmonar intersticial en el Síndrome de Sjögren



El síndrome de Sjögren, tanto primario como secundario se puede manifestar a nivel respiratorio de múltiples formas, afectando su práctica totalidad o de forma parcheada. Además, la afectación respiratoria puede ser meramente por la desecación secundaria al compromiso exocrino o deberse a distintos grados de infiltración inflamatoria linfocitaria o neutrofílica siendo esta última de peor pronóstico.
La enfermedad respiratoria en pacientes con Sjögren puede estratificarse según la región afectada: Vía respirartoria, enfermedad pulmonar intersticial y enfermedad alveolar. La vía respiratoria se puede ver afectada por un cuadro obstructivo y por la propia desecación traqueobronquial. La enfermedad intersticial pulmonar tiene múltiples formas de presentación aunque destacan la fibrosis intersticial y la pneumonitis intersticial linfocítica. En cuanto a la enfermedad alveolar, la intercurrencia respiratoria más prevalente es la alveolitos linfocítica.
El Sjögren también puede producir engrosamiento pleural, pleuritis y derrame pleural y se han descrito casos de hipertensión pulmonar como dato anecdótico.

La prevalencia de manifestaciones respiratorias en la enfermedad de Sjögren es extremadamente variable existiendo reportes que la situan en el 9% y otros en los que se contabiliza hasta en el 90% dependiendo entre otras cosas de los protocolos de screening que se sigan, si la sequedad de mucosas se acepta como manifestación respiratoria y de la naturaleza primaria o secundaria del síndrome.

La enfermedad pulmonar intersticial no es especialmente infrecuente en el Sjögren primario. De acuerdo con los resultados de Oxholm et at y Papathananasiou et al, los pacientes con Sjögren con escasa manifestación glandular (Sjögren extraglandular) son los más propensos a presentar este tipo de manifestación. Considerando únicamente esta forma de presentación del compromiso respirartorio, la prevalencia se sitúa entre el 8 y el 38%.

Existen distintas formas de manifestación pulmonar del Sjögren que van desde la alveolitis subclínica hasta la fibrosis pulmonar y el patrón en panal de abejas. La forma de presentación más frecuente es la neumonitis intersticial linfocítica (NIL). La NIL, a su vez, puede verse en la radiografía de tórax como un patrón infiltrado intersticial difuso o retículonodular que incluso puede alcanzar el aspecto de panalización. De forma excepcional se han descrito BOOP (neumonía organizada y bronquiolitis obliterante) y NIU (neumonitis intersticial usual).
El síntoma más frecuente es la tos seca (cuando predomina el compromiso de la vía) y la disnea de esfuerzo (cuando se afecta el aparato intercambiador). En la exploración física puede existir desaturación de esfuerzo y crepitantes finos difusos o basales. La cianosis y taquipnea en reposo son excepcionales. En las pruebas de función respiratoria destaca la disminución de la capacidad vital forzada (CVF) y de la capacidad de difusión (DLCO) aunque se reconoce que las pruebas de función respiratoria no son lo sufientemente sensibles.
El uso de la gammagrafía con Galio-67 que ha demostrado una fuerte asociación con el lavado bronquioloalveolar (LBA) y con la biopsia en el diagnóstico de alveolitis. Adicionalmente, Deheinzelin et al demostraron que el Galio-67 fue capaz de establecer el diagóstico de alveolitis incluso en pacientes sin síntomas respiratorios lo cual coloca a la gammagrafía entre las pruebas más útiles en el diagnóstico precoz, incluso de la enfermedad subclínica.

Dado que se acepta que la alveolitis en la lesión precursora de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) en el Sjögren así como en otras enfermedades inflamatorias, el LBA es la técnica más extendida en el estudio de esta manifestación.  

La alveolitis linfocítica, hallazgo altamente prevalente en los pacientes con EPI puede encontrarse hasta en la mitad de los pacientes con Sjögren primario incluso en pacientes en los que la sintomatología respiratoria aún no se ha manifestado tal y como lo han demostrado Hatron et al y Dalavanga et al. En la actualidad no se conoce a ciencia cierta si el perfil del LBA tiene algún significado pronóstico. Existe la impresión, no obstante ello, de que el predominio de infiltrado linfocítico está asociado con un mejor pronóstico aunque su mayor prevalencia respecto del resto de perfiles hace que esta apreciación requiera un análisis particularizado.

En cuanto al tratamiento de las manifestaciones pulmonares, tanto la NIL y la BOOP responden adecuadamente a corticoides y terapias inmunosupresoras aunque no se disponen de estudios controlados que demuestren estos beneficios. El uso de azatioprina a razón de 1 a 3 mg/Kg/día con o sin Prednisona 1mg/Kg/día (durante 8 semanas seguido de una escala descendente rápida) produjo una mejoría de la clínica respiratoria y recuperación de más del 10% de la CVF en más del 70% de los pacientes tratados de acuerdo con los resultados de Deheinzelin y colaboradres en una serie de casos publicada en 1996. La historia natural de la EPI en el Sjögren ha sido estudiada escasamente. Se estima que el deterioro de la VEF1 a cuatro años, aunque mínimo es clínicamene significativo en alrededor de un 25% de los casos. Un deterioro más acelerado un peor pronóstico ha sido reportado en pacientes con LBA con predominio de neutrófilos según el reporte de casos realizado por Walleart y colaboradores.

 Referencias

  • Hayashi R, Yamashita N, Sugiyama E, Maruyama M, Matsui S, Yoshida Y, et al. [A case of primary Sjögren’s syndrome with interstitial pneumonia showing bronchiolitis obliterans organizing pneumonia pattern and lymphofollicular formation]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2000 nov;38(11):880–4.
  • Linstow M, Kriegbaum NJ, Backer V, Ulrik C, Oxholm P. A follow-up study of pulmonary function in patients with primary Sjögren’s syndrome. Rheumatol. Int. 1990;10(2):47–9.
  • Mialon P, Barthélémy L, Sébert P, Le Hénaff C, Sarni D, Pennec YL, et al. A longitudinal study of lung impairment in patients with primary Sjögren’s syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 1997 ago;15(4):349–54.
  • Lambert M, Hebbar M, Viget N, Hatron PY, Hachulla E, Devulder B. [Bronchiolitis obliterans with organized pneumonia: a rare complication of primary Gougerot-Sjögren syndrome]. Rev Med Interne. 2000 ene;21(1):74–7.
  • Deheinzelin D, Capelozzi VL, Kairalla RA, Barbas Filho JV, Saldiva PH, de Carvalho CR. Interstitial lung disease in primary Sjögren’s syndrome. Clinical-pathological evaluation and response to treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996 sep;154(3 Pt 1):794–9.
  • Kelly C, Gardiner P, Pal B, Griffiths I. Lung function in primary Sjögren’s syndrome: a cross sectional and longitudinal study. Thorax. 1991 mar;46(3):180–3.
  • Henriet AC, Diot E, Marchand-Adam S, de Muret A, Favelle O, Crestani B, et al. Organising pneumonia can be the inaugural manifestation in connective tissue diseases, including Sjogren’s syndrome. Eur Respir Rev. 2010 jun;19(116):161–3.
  • Sarkar PK, Patel N, Furie RA, Talwar A. Pulmonary manifestations of primary Sjögren’s syndrome. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2009 jun;51(2):93–101.
  • Cain HC, Noble PW, Matthay RA. Pulmonary manifestations of Sjögren’s syndrome. Clin. Chest Med. 1998 dic;19(4):687–699, viii.
  • Strimlan CV, Rosenow EC 3rd, Divertie MB, Harrison EG Jr. Pulmonary manifestations of Sjögren’s syndrome. Chest. 1976 sep;70(03):354–61.
  • Constantopoulos SH, Papadimitriou CS, Moutsopoulos HM. Respiratory manifestations in primary Sjögren’s syndrome. A clinical, functional, and histologic study. Chest. 1985 ago;88(2):226–9.
  • Wallaert B, Hatron PY, Grosbois JM, Tonnel AB, Devulder B, Voisin C. Subclinical pulmonary involvement in collagen-vascular diseases assessed by bronchoalveolar lavage. Relationship between alveolitis and subsequent changes in lung function. Am. Rev. Respir. Dis. 1986 abr;133(4):574–80.
  • Kadota J, Kusano S, Kawakami K, Morikawa T, Kohno S. Usual interstitial pneumonia associated with primary Sjögren’s syndrome. Chest. 1995 dic;108(6):1756–8.

domingo, 11 de noviembre de 2012

Terapia anti-TNF en pacientes con SAPHO.



El síndrome de SAPHO consiste en la asociación de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis predominantemente de la pared anterior del tórax.
Benhamou y colaboradores elaboraron en 1998 los criterios diagnósticos actualmente vigentes, aceptando el diagnóstico cuando se cumplen uno de los cuatro

Criterios de Benhamou para el diagnóstico de SAPHO (1986)
-         Manifestaciones osteoarticulares en un paciente con acné severo.
-         Manifestaciones osteoarticulares en un paciente con pustulosis palmoplantar.
-         Hiperostosis con o sin dermatosis.
-      Osteomielitis recurrente multifocal crónica envolviendo el esqueleto axial ni periférico con o sin dermatosis.

Los hallazgos a nivel cutáneo incluyen predominantemente erupciones cutáneas neutrofílica pustulosis palmoplantar, hidrosadenitis supurativa, acné conglobata y acné fulminans.

Las manifestaciones articulares son fundamentalmente clínica de artritis: tumefacción dolor a la presión capsular y limitación a la movilización pasiva. Aunque se pueden afectar cualquier articulación, habitualmente se presenta en las articulaciones esternoclaviculares, acromioclaviculares, esternocostales y costocondrales. El patrón de afectación articular suele ser predominantemente efusiva aunque en situaciones crónicas la hipertrofia sinovial es también posible.

Como parte del estudio deben realizarse radiografías de las articulaciones comprometidas. Aunque las erosiones de las superficies articulares pueden ser difícilmente identificables la radiología simple puede aportar la exclusión de calcificaciones paraarticulares o la presencia de lesiones neoproliferativas dependientes del hueso. El TAC permite la exclusión de lesiones menos evidentes y hace factible el descarte de osteomielitis incluso en fases precoces.

En estos pacientes la analítica no suele ser especialmente específica. Es habitual cifras ligeramente altas de VSG y PCR. Cifras muy elevadas y leucocitosis marcada deben desviar la atención hacia el diagnóstico de procesos infecciosos mayores o articulares. Es infrecuente que el FR sea positivo en estos pacientes.

El tratamiento de estos pacientes está basado en el uso de AINEs. No disponemos de estudios que permitan identificar la superioridad de un tratamiento por encima de otros aunque parece razonable el uso de naproxeno o dexketoprofeno por la buena experiencia que se tiene con ambos fármacos en el manejo de las costocondritis. Se han ensayado otros tratamientos como colchicina, bifosfonatos (pamidronato), corticoides y FAMEs como el metotrexate y sulfasalazina. Mención especial merece el uso de pamidronato que al parecer puede ser una alternativa válida para el manejo de la osteitis y en fases precoces de la hiperostosis.

Se ha ensayado el uso de anti-TNF con buena respuesta para la sintomatología articular y menos efectiva en las lesiones cutáneas donde parece tener un lugar el uso de isotretinoina.
La experiencia con el uso de anti-TNFs e isotretinoina es heterogénea. En el 2006, Massara publicó en Rheumatology la experiencia acumulada en el manejo de cuatro casos de SAPHO con Infliximab administrada en la semana 0, 2, 6 y luego cada 6 semanas a razón de 5mg/Kg. Tras la tercera dosis, registraron un control efectivo de la sintomatología articular sin embargo reportan la aparición de pustulosis palmoplantar en la mitad de los pacientes después de la tercera y sexta infusión y que no se modificó con la suspensión del agente anti-TNF.
En 2008 Sabugo reportó el caso de un paciente con SAPHO e hipotiroidismo autoinmune que presentó mejoría articular y cutánea tras la tercera dosis de Infliximab. El autor destaca además que durante la terapia el paciente redujo su necesidad de levotiroxina.
La serie más grande reportada de tratamiento con anti-TNFs fue publicada por Moll y colaboradores en 2008 en Semin Arthritis Rheum. En su serie, 16 pacientes con SAPHO y osteitis fueron tratados con Infliximab y 2 con etanercept. Todos los pacientes presentaron mejoría clínicamente significativa y esta se presentó después de las primeras dosis tanto a nivel articular como cutáneo.
Finalmente Garcovich y colaboradores han publicdo a inicios de este año, en el Am J Clin Dermatol los resultados del tratamiento con adalimumab e isotretionina en un paciente con SAPHO y acné conglobata que presentó mejoría clínica articular y cutánea a las 48 semanas de tratamiento aunque las pruebas de imagen mostraron progresión de la enfermedad a nivel osteoarticular.
En todos los casos reportados en los que se ha probado en uso de anti-TNF se había fracasado con AINES y por lo menos un FAME.


  •  Moll C, Hernández MV, Cañete JD, Gómez-Puerta JA, Soriano A, Collado A, et al. Ilium osteitis as the main manifestation of the SAPHO syndrome: response to infliximab therapy and review of the literature. Semin. Arthritis Rheum. 2008 abr;37(5):299–306.
  • Massara A, Cavazzini PL, Trotta F. In SAPHO syndrome anti-TNF-alpha therapy may induce persistent amelioration of osteoarticular complaints, but may exacerbate cutaneous manifestations. Rheumatology (Oxford). 2006 jun;45(6):730–3.
  • Sabugo F, Liberman C, Niedmann JP, Soto L, Cuchacovich M. Infliximab can induce a prolonged clinical remission and a decrease in thyroid hormonal requirements in a patient with SAPHO syndrome and hypothyroidism. Clin. Rheumatol. 2008 abr;27(4):533–5.
  • Garcovich S, Amelia R, Magarelli N, Valenza V, Amerio P. Long-term treatment of severe SAPHO syndrome with adalimumab: case report and a review of the literature. Am J Clin Dermatol. 2012 feb 1;13(1):55–9.
  • Siau K, Laversuch CJ. SAPHO syndrome in an adult with ulcerative colitis responsive to intravenous pamidronate. Joint Bone Spine. 2010 mar;77(2):176–7.

jueves, 1 de noviembre de 2012

Dermatomiositis paraneoplásica: Papel de anti-p155

La descripción de la presencia del anticuerpo anti-p155 en pacientes con dermatomiositis (DM) se remonta a la serie de casos que publicó Targoff et al en 2006. El mismo año, Targoff publicó la identificación del antígeno específico del anti-p155, el TRIM33 o conocido también como TIF1-gamma. El anti-p155 de 140 KDa (de donde proviene el nombre por el que también se le conoce: p155/140) fue posteriormente identificado como un hallazgo específico de DM paraneoplásica por Kaji et al y Chinoy et al en dos publicaciones distintas realizadas en 2007.
En España, el trabajo publicado por Labrador et al en 2010 demostró la asociación de este marcador con la DM asociada a cáncer en una serie de 85 pacientes. 

La DM asociada a cáncer es una entidad que guarda estrecha similitud clínica con la DM primaria. La prevalencia en cuanto a sexo, la edad de aparición y el cuadro clínico son superponibles. En algunas series se ha descrito una mayor velocidad de aparición de síntomas asteniformes y una mayor debilidad muscular.
La principal dificultad para su determinación es la necesidad de pruebas de inmunoprecipitación de células marcadas con radioisótopos. Labrador et al en junio de este año publicó en Ann Rheum Dis un estudio comparando las distintas técnicas de ensayo para la determinación de la presencia del antígeno TIF1gamma (TRIM33) por medio de ELISA e inmunoblot. Para ello enroló a 90 pacientes con diagnósticos conocidos de DM o DM asociada a cáncer. La técnica de referencia fue la inmunoprecipitación de células radiomarcadas HeLa. Sus resultados mostraron una concordancia kappa de 0.91 con el ELISA y de 0.88 con el inmunoblot. Estos hallazgos ponen a estas dos técnicas a la cabeza en la posibilidad de reemplazar la determinación convencional.

En líneas generales ante el diagnóstico de una DM, debe plantearse que pueda ser atribuible a un proceso neoplásico. En las múltiples series de DM asociada a cáncer se ha reportado que la resolución de la neoplasia (quirúrgica o no) coincide con la resolución de la enfermedad muscular inflamatoria. La identificación tan pronto sea posible de una DM paraneoplásica favorece el pronóstico de la DM y naturalmente mejora el pronóstico del cáncer. De lo anteriormente señalado sobre el anti-p155 podríamos concluir que es una prueba que podríamos incluir en el estudio de las DM. Debido a que las determinaciones de este anticuerpo no se hacen de rutina y que el uso de ELISA e inmunoblot no están suficientemente extendidos, su indicación podría establecerse después que un primer estudio de imagen (TC body) ha rechazado la existencia de neoplasias. Ante un TAC body sin patología, la positividad de un anti-p155 sustentaría por ejemplo la realización de un PET-TAC o un TAC AR como alternativas de screening de mayor sensibilidad. En la actualidad no hay estudios que permitan protocolizar esta actitud.

Bibliografía relacionada
  • Rhee RL, Baker J. Anti-p155 autoantibodies as a diagnostic marker for cancer-associated dermatomyositis: comment on the article by Trallero-Araguás et al. Arthritis Rheum. 2012 sep;64(9):3059; author reply 3060.
  • Labrador-Horrillo M, Martínez MA, Selva-O’Callaghan A, Trallero-Araguás E, Balada E, Vilardell-Tarrés M, et al. Anti-TIF1γ antibodies (anti-p155) in adult patients with dermatomyositis: comparison of different diagnostic assays. Ann. Rheum. Dis. 2012 jun;71(6):993–6.
  • Aggarwal R, Oddis CV. Paraneoplastic myalgias and myositis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2011 nov;37(4):607–21.