Nuevos criterios de clasificación EULAR/ACR 2012 para la Polimialgia Reumática

A pesar de que la Polimialgia Reumática (PMR) es un trastorno inflamatorio relativamente común con el cual están familiarizados todos los reumatólogos, su diagnóstico aún entraña dificultades y genera incertidumbre, debido a que carece de marcadores específicos y sus manifestaciones clínicas son inespecíficas, pudiendo imitar a las de problemas reumatológicos y de otra causa en pacientes adultos mayores. Asimismo, el establecer el diagnóstico de PMR implica someter al paciente a corticoterapia crónica, asumiendo los eventos adversos derivados de este tratamiento como la osteoporosis y la diabetes, que se desarrollan con mayor frecuencia en el grupo de edad afectado por la PMR. Es por esto que algunos expertos proponen que se debería ser más conservadores respecto al diagnóstico de PMR y sería preferible infradiagnosticarla que sobrediagnosticarla. Tradicionalmente se considera además que todos los pacientes con PMR responden uniformemente a la corticoterapia, sin embargo los estudios demuestran que esto ocurre en sólo 55% de los pacientes, por lo que también continua la búsqueda de tratamientos más eficaces para esta enfermedad.

La carencia de criterios de clasificación estandarizados para la PMR ha motivado el desarrollo de una iniciativa internacional a cargo de ACR y EULAR, que se inició en el 2005. La primera fase consistió de un panel de 27 de expertos que evaluaron 68 criterios clasificatorios potenciales, seleccionando 7 para los cuales hubo mayor acuerdo. Dichos resultados se publicaron en Journal of Rheumatology en el año 2008 (Tabla 1). En la segunda fase se les dio a los expertos criterios seleccionados en la primera fase para calificarlos nuevamente, y en la tercera fase los criterios con mayor aceptación (>50%) fueron evaluados usando una encuesta entre 111 reumatólogos y 55 especialistas no reumatólogos en Norteameria y Europa occidental.

Tabla 1: Criterios Clasificatorios para la Polimialgia Reumática, ACR 2008

En la tercera fase, más del 70% de los participantes estuvieron de acuerdo en la importancia de los 7 criterios centrales seleccionados originalmente, los cuales fueron: (1) edad > o igual a 50 años; (2) duración de síntomas > o igual a 2 semanas; (3) omalgia bilateral o dolor en cintura pélvica; (4) rigidez matutina mayor de 45 minutos; (5) aumento de VSG; (6) aumento de PCR; y (7) rápida respuesta al tratamiento corticoideo. El grupo de expertos tuvo alto grado de acuerdo respecto a la afección de hombro y/o cadera, sin embargo el acuerdo fue bajo para la afección periférica (p.e. síndrome del túnel de carpo, tenosinovitis, artritis periférica). Un avance importante en esta fase fue además el acuerdo alcanzado respecto a incluir la valoración ecográfica como parte de los criterios clasificatorios para la PMR. 

Los criterios preliminares desarrollados fueron evaluados en un estudio prospectivo en un período de 6 meses en una cohorte de 125 pacientes con diagnóstico de PMR de inicio y 169 pacientes con otros trastornos. Los resultados de dicho estudio han sido presentados en artículos recientes publicados en Arthritis and Rheumatism y en Annals of the Rheumatic Diseases (Tabla 2). 

Tabla 2: Criterios Clasificatorios para la Polimialgia Reumática, ACR/EULAR 2012. Criterios requeridos: edad igual o mayor de 50 años, omalgia bilateral, aumento de PCR y/o VSG*

En base a los hallazgos de dicho estudio se desarrolló un algoritmo. Los criterios indispensables para aplicarlos son edad > o igual a 50 años, omalgia bilateral y aumento de PCR y/o VSG, tras lo cual se asigna una puntuación si cumple cada uno de los siguientes: (1) rigidez matutina > 45 minutos - 2 puntos; (2)dolor o limitación en caderas - 1 punto; (3) ausencia de factor reumatoide y/o anti-PCC - 2 puntos; (4) ausencia de dolor en articulaciones periféricas - 1 punto. Una puntuación total > 4 tuvo una sensibilidad de 68% y especificidad de 78% para diferenciar la PMR de otros trastornos. A dichos criterios se puede agregar el criterio escográfico que consiste en: (1) al menos una bursitis subdeltoidea y/o tenosinovitis biciptal y/o sinovitis glenohumeral y al menos una cadera con sinovitis y/o bursitis trocantérea - 1 punto; y (2) bursitis subdeltoidea, tenosinovitis bicipital o sinovitis glenohumeral de forma bilateral - 1 punto. Con dicho criterio ecográfico se puede aumentar la puntuación a 5, lo cual aumenta la especificidad hasta un 81%.

El desarrollo de estos criterios es una contribución importante para un mejor conocimiento e identificación de pacientes con PMR, y abre la posibilidad de desarrollo de ensayos clínicos en grupos de pacientes mejor definidos. Sin embargo, cabe aclarar que estos criterios no han sido validados como criterios diagnósticos y su aplicabilidad está orientada fundamentalmente al campo de la investigación. Sin embargo, conociendo su especificidad podrían aún ser últiles en situaciones clínicas complejas en las que nos planteamos dudas importantes respecto al diagnóstico de PMR. Asimismo, los autores de estos criterios nos plantean algunas incognitas que investigaciones futuras (en las cuales nosotros mismos podríamos estar implicados) usando estos criterios podrían resolver, tales como:

1. ¿Debería considerarse a la PMR como parte de las artritis inflamatorias de inicio tardío?

2. ¿Puede haber PMR sin sinovitis periférica en pacientes con factor reumatoide positivo?

3. ¿Podemos diagnosticar PMR en pacientes con reactantes de fase aguda normales?

4. ¿Qué rol tendría la introducción temprana de FAMEs en la PMR?

Bibliografía:

1. Dasgupta B, Salvarani C, Schirmer M, Crowson CS, Maradit-Kremers H, Hutchings A, Matteson EL; members of the American College of Rheumatology Work Group for Development of Classification Criteria for PMR. Developing classification criteria for polymyalgia rheumatica: comparison of views from an expert panel and wider survey. J Rheumatol. 2008; 35:270-7 

2. Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C et al.

2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2012; 64:943-54.

3.  Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C et al.

2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative.Ann Rheum Dis. 2012; 71:484-92.