Glúteo doloroso: Más allá de la ciática

Ante un dolor glúteo unilateral de características mecánicas y con una irradiación descendente en un paciente de mediana edad, es apropiado considerar como primera posibilidad una compresión radicular del nervio ciático o de alguna de sus ramas proximales. Una vez resuelto el problema agudo y en función de la severidad del cuadro, la frecuencia con la que se produce o la incapacidad que genera, la derivación a servicios de Traumatología o Neurocirugía puede ser considerada,  sin embargo no son los hallazgos radiológicos los que sustentan la indicación quirúrgica en la mayor parte de los casos.

La derivación inapropiada produce un retraso en el tratamiento del paciente y prolonga su incapacidad.

Un metaanálisis realizado para determinar la prevalencia de lumbociática en población general adulta arrojó resultados muy variables entre 1,4% y 43% según la aplicación de criterios de clasificación estrictos o históricos aunque los autores consideran un rango más estrecho entre 9% y 25% teniendo en cuenta sólo los estudios con referencias algésicas completamente comparables.Sin embargo, los hallazgos radiológicos por RMN de procesos degenerativos en pacientes sanos a nivel lumbar alcanzan el 40% en sujetos de 30 años y el 90% en mayores de 50. Esta discordancia clínico-radiológica debe presionar al clínico a buscar otros diagnósticos alternativos cuando se enfrenta a un dolor glúteo irradiado a la cara posterior o posterolateral del muslo.

Foto 1. Trocanteritis con afectación de la entesis del glúteo medio.

La trocanteritis es un proceso patológico descrito como la inflamación de los procesos entésicos del tendón del glúteo medio o menor –habitualmente proximales- ubicados en el trocánter mayor asociado o no a la presencia de una efusión a nivel de la bursa del glúteo medio, del glúteo menor o del propio trocánter todas ellas profundas a la fascia lata.Clínicamente se muestra como un dolor intenso en la cara lateral del trocánter a la presión y a la abducción activa del muslo con normalidad de la movilidad pasiva en el mismo rango de movimiento. Muy a menudo el dolor se irradia hacia la región glútea incluso alcanzando los rebordes posteriores de la cresta iliaca. Cuando la entesis del glúteo medio está afectada y existe una tendinosis asociada, la irradiación del dolor se puede detectar durante los primeros grados de la flexión anterior del muslo generando un signo de “Lasègue precoz” que puede desviar el diagnóstico hacia la lumbociática. La tendinitis de la fascia lata y su correspondiente entesitis iliaca pueden incluso generar el mismo signo clínico en grados de flexión más intermedios dificultando más el diagnóstico. En procesos crónicos, la exploración radiológica del trocánter mostrará irregularidades corticales o deflecamientos e incluso la presencia de formaciones osteofitarias. Estos hallazgos no establecen el diagnóstico del proceso agudo y pueden encontrarse en sujetos sin síntomas. Con ayuda de un abordaje ecográfico longitudinal al eje del trocánter mayor y explorando sus caras anterior y lateral se puede establecer el diagnóstico al documentar cambios hipo o heteroecoicos a nivel de la entesis del glúteo menor o del glúteo medio (foto 1) con o sin efusión en las correspondientes bursas.

Foto 2. Tendinitis del t. semitendinoso.

La tendinitis de los isquiotibiales produce un dolor glúteo más cercano a la línea interglútea. Se corresponde a un proceso inflamatorio del tendón conjunto del bíceps crural y el semitendinoso o del tendón semimembranoso. Clínicamente se comporta como un dolor glúteo paramedial, unilateral de características mecánicas y desencadenada por la sedestación prolongada sobre superficies duras o la flexión sostenida repetitiva o contra resistencia de la pierna. Dado que los músculos isquiotibiales recorren la cara posterior del muslo, no es infrecuente una irradiación que sugiera un recorrido ciático. Dado que los isquiotibiales son músculos débiles de flexión de la rodilla, la flexión anterior de toda la extremidad inferior puede desencadenar un dolor que se puede interpretar como un signo de “Lasègue tardío”, extremadamente difícil de distinguir del que se produce en la ciática aunque con una irradiación que no puede descender más allá del tercio superior de la pierna. La contribución al diagnóstico de la radiología es escasa. Se pueden observar deflecamientos corticales a nivel de la tuberosidad posterior del isquion sin que esto sugiera un proceso agudo. Desde el punto de vista ecográfico, sin embargo, se pueden identificar las tres estructuras tendinosas tomando como punto de referencia el isquion y establecer el diagnóstico al documentar la presencia de alteraciones de la ecoestructura del tendón, engrosamientos o señal power doppler (foto 2).

El tratamiento de estas patologías debe hacerse en función de la demanda analgésica del paciente y considerando factores como la adherencia a la fisioterapia, tolerancia a los AINEs, acceso a medios físicos. No se ha demostrado superioridad entre el beneficio de optar por la fisioterapia, el manejo conservador o las infiltraciones en la trocanteritis aunque esta última técnica se considera la más resolutiva a corto plazo reduciendo la necesidad de medicación oral prolongada. La tendinitis de los isquiotibiales parece ser especialmente sensible al manejo local con infiltraciones aunque la técnica requiere mayor entrenamiento o guía ecográfica. En ambos casos, mejores resultados se han obtenido con el manejo quirúrgico aunque entre sus indicaciones están el fracaso a las terapias más conservadoras.

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