Alerta FDA: Hipogammaglobulinemia prolongada con el uso de Rituximab

Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano dirigido contra el antígeno CD20, que se expresa en linfocitos pre-B y B maduros, tanto normales como en tumorales. La administración de Rituximab produce una depleción rápida y sostenida de los linfocitos B, disminuyendo la producción de autoanticuerpos y teniendo a la vez un efecto indirecto sobre la inmunidad celular, por lo que se utiliza en el tratamiento de enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, lupus sistémico, esclerosis sistémica y miopatías inflamatorias idiopáticas. En los últimos años su uso se ha extendido, lo cual se ha asociado a un aunmento de la notificación de eventos adversos, que deberíamos tener en cuenta.

Recientemente la FDA ha emitido una alerta respecto a la posibilidad de desarrollo de hipogammaglobulinemia prolongada con el uso de Rituximab (definida como hipogammaglobulinemia por más de 12 meses tras la exposición a Rituximab). El mecanismo por el cual se produce la hipogammaglobulinemia no es del todo claro, ya que el CD20 no se expresa en células plasmáticas y por tanto dichas células no se ven afectadas por la exposición a este fármaco. Sin embargo, el riesgo de desarrollar este evento adverso aumenta con la exposición repetida a Rituximab. Se ha descrito periodos muy prolongados de hipogammaglobulinemia, inclusive años después de la exposición a Rituximab, lo cual podría asociarse a una reducción persistende linfocitos B memoria. La inmunoglobulina más afectada es la IgM, probablemente debido a su tiempo de vida más corto, y en menor medida la IgG.

Los ensayos clínicos no han demostrado consistentemente un aumento del riesgo de infecciones con  Rituximab. Sin embargo, los pacientes que desarrollan hipogammaglobulinemia prolongada sí podrían tener un riesgo mayor de desarrollar infecciones graves, habiéndose publicado ya algunos casos aislados.

Es recomendable, por tanto, vigilar los niveles de inmunoglobulinas como parte de los controles periódicos en pacientes que reciben tratamiento con Rituximab, para identificar aquellos que desarrollan hipogammaglobulinemia y evitar nueva exposición al fármaco o tomar las medidas preventivas para el desarrollo de infecciones graves. Como alternativa terapéutica en estos casos se ha planteado el uso sustitutivo de inmunoglobulinas humanas, habiéndose publicado recientemente un caso de otomastoiditis crónica en el contexto de hipogammaglobulinemia por Rituxumab con respuesta adecuada al tratamiento con inmunoglobulinas.

Bibliografía:

1. FDA-Medwatch Rituxan (rituximab) Intravenous Injection. Actualizado 03/28/2012. Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm296234.htm

2. Besada E, Bader L, Nossent H. Sustained hypogammaglobulinemia under rituximab maintenance therapy could increase the risk for serious infections: a report of two cases. Rheumatol Int. 2011 Dec 30. Disponible en: http://www.springerlink.com/content/l731138ruxt07027/

3. Otremba MD, Adam SI, Price CC, Hohuan D, Kveton JF. Use of intravenous immunoglobulin to treat chronic bilateral otomastoiditis in the setting of rituximab induced hypogammaglobulinemia. Am J Otolaryngol. 2012 Feb 21. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196070912000300?via=ihub