Mujer de 50 años, consulta por tercera vez en urgencias por un dolor intermitente, exclusivamente dependiente de la marcha prolongada y que alivia con el reposo. El dolor se ubica en la cara interna del tobillo por debajo del maleolo. En ocasiones el dolor se ha irradiado hacia la planta del pie, a la región de las almohadillas metatarsianas.
En una primera valoración se le indicaron AINEs y fue diagnosticada de fascitis plantar. La paciente mejoró significativamente sin embargo, al dejar el tratamiento los síntomas volvieron.
Al ser vista por segunda vez se le realizó una radiografía del pie y el tobillo en AP y lateral. Presentaba un hallux valgus moderado y signos incipientes de artrosis. Se le indicó AINEs con el diagnóstico de sindrome doloroso del tarso por mal apoyo plantar. Nuevamente la paciente mejoró ostensiblemente sin embargo, al cabo de 10 días los sintomas volvieron.
A la exploración del pie se apreciaba una desviación en valgo de la primera MTF y una tendencia del segundo, tercer y cuarto dedos a la flexión ("dedos en martillo"). De pie y andando se apreciaba un pie hiperpronador. La hiperflexión del pie no generaba molestias, mientras que la hiperextensión dorsal condicionaba un intenso dolor en la planta del pie en la zona correspondiente al arco. La presión en la región de inserción de la fascia a nivel calcáneo no producía sintomas.
Una maniobra exploratoria condujo al diagnóstico que se comprobó por medio de una prueba adicional.
EL SINDROME DEL TUNEL DEL TARSO
El sindrome del túnel del tarso (STT) es una patología cuya frecuencia está subestimada. En general la prevalencia histórica del dolor de pie alcanza el 80% en mujeres y el 32% de pacientes mayores de 65 años de ambos sexos.
El STT obecede a una compresión del nervio tibial posterior (TP) habitualmente a su paso por el retináculo submaleolar interno del tobillo aunque se puede producir también proximal a este o incluso generarse por la compresión de sus ramas distales. La naturaleza de la compresión es muy variable: Osteofitosis, tendinosis, esguinces, edema de partes blandas adyacentes, várices, neoformaciones, etc.
El nervio tibial posterior es una de las ramas terminales del nervio ciático popliteo interno que proporciona inervación motora y sensitiva a la cara interna del pie (región del arco plantar).
Clínicamente, según el grado de afectación el paciente puede presentar parestesias, dolor o incluso anestesia de la región comprometida.
La forma de presentación clínica condiciona el factor etiológico del proceso:
- Aparición intermitente durante la marcha prolongada. Suele deberse a una tendinosis del tendón tibial posterior (TTP) provocada por un apoyo plantar anómalo. La sinovitis asociada o el propio engrosamiento del tendón generan compresión del nervio contra la pared del astrágalo desencadenando el cuadro.
- Aparición intermitente con desaparición con la sedestación o el decúbito. Se deben a aumentos transitorios del volumen de partes blandas que generan a su vez compresión que se resuelve al tiempo que se consigue redistribuir los volúmenes.
- Aparición súbita tras un traumatismo. Neurorexis traumática o compresión secundaria al edema circundante post traumático o a un esguince.
En la exploración física conviene realizar la maniobra de Tinnel a nivel de la región submaleolar interna: pequeños golpes sobre el canal del tarso para estimular la aparición de síntomas. En algunos casos tras la estimulación el paciente reacciona retrayendo los dedos de los pies o percibiendo diversas sensaciones en el territorio inervado por el nervio tibial posterior.
La prueba de elección en urgencias es la ecografía del tobillo donde se puede identificar el nervio a su paso por el retináculo del tobillo. La presencia de un halo hipoecoico alrededor de la vaina del TTP, su propio engrosamiento o el engrosamiento del nervio TP son datos que confirman el diagnóstico. Tener en cuenta que en lesiones crónicas el nervio puede tener un aspecto ecográfico normal o incluso adelgazado.
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| Sindrome de Tunnel del Tarso. A: Pie en posición fisiológica. B: Tras golpear la región inframaleolar interna se produce una flexión de los dedos de los pies y la paciente manifiesta la sensación de reproducción de los síntomas descritos. (La foto corresponde al caso clínico expuesto). |
El tratamiento del STT pasa por distintos niveles: AINEs, gabapentina, pregabalina, lidocaina transdérmica e infiltraciones locales. Como es lógico si no se trata la causa, la sintomatología será recurrente a corto o mediano plazo. Cuando el STT obedece a causas degenerativas o procesos traumáticos, la resolución quirúrgica es la única alternativa resolutiva.
Referencias
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- Hudes K. Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome. J Can Chiropr Assoc. 2010 jun;54(2):100–6.
- Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the ankle and foot. Am Fam Physician. 2003 oct 1;68(7):1356–62.
- Sekiya H, Arai Y, Sugimoto N, Sasanuma H, Hoshino Y. Tarsal tunnel syndrome caused by a talocalcaneal joint amyloidoma in a long-term haemodialysis patient: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2006 dic;14(3):350–3.
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