Epidemiología
La proporción de pacientes con artritis reumatoide que presentan manifestaciones oculares es de alrededor del 40%. De todas ellas, la más frecuente es el ojo seco (28-30%) mientras que otras manifestaciones menos frecuentes son la epiescleritis (3-5%), queratitis filamentosa (3%), escleritis (2%) y la queratitis periférica (1%).
La proporción de pacientes con artritis reumatoide que presentan manifestaciones oculares es de alrededor del 40%. De todas ellas, la más frecuente es el ojo seco (28-30%) mientras que otras manifestaciones menos frecuentes son la epiescleritis (3-5%), queratitis filamentosa (3%), escleritis (2%) y la queratitis periférica (1%).
La queratitis periférica ulcerativa (PUK, por sus siglas en
inglés) es una forma de inflamación ocular que incluye las porciones más
externas de la cornea asociada a adelgazamiento progresivo de la misma. Esta
entidad se considera potencialmente amenazante de la visión.
El grupo de edad con mayor proporción de manifestaciones
oculares es el de 31-50 años, siendo superior al 35% en pacientes entre 41 y 50
años. El factor asociado con más intensidad a la presencia de manifestaciones
oculares es la positividad de anticuerpos aCCP. En el caso de las PUK, su
presencia se asocia a un tiempo de evolución superior a los 10 años.
Fisiopatología y evolución
La PUK se produce por adelgazamiento progresivo de la cornea debido a la pérdida de la organización de las fibras de colágeno y su posterior destrucción. En el caso de la PUK en el contexto de pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide u otras enfermedades autoinmunes sistémicas se reconoce que este daño progresivo a la matríz colágena corneal se debe a la hiperexpresión de las metaloproteinasas MMP-2 y MMP-9. Esta última, es detectable y cuantificable en la lágrima sin embargo no hay datos que demuestren su actividad en periodos queiscentes de la enfermedad. Ambas metaloproteinasas son producidas por los propios queratinocitos. Estudios en modelos animales han demostrado que la prednisona puede actuar disminuyendo la producción de MMP-9 sin embargo no tiene actividad alguna sobre la producción de MMP-2. Otros estudios in vitro han demostrado el rol inhibidor de la producción de MMP-2 por el efecto del Zinc.
Se denomina periférica debido a que su localización más habitual es anivel del margen de transición entre la córnea y la superficie esclerótica. Es por ello que el compromiso visual aparece tardiamente.
La evolución de la PUK es sumamente variable. La aparición de la ulceración corneal a partir de un adelgazamiento localizado en la periferia puede tardar semanas o meses. Desde el punto de vista clínico el paciente no experimenta síntomas significativos hasta etapas avanzadas del proceso cuando la esclera está muy comprometida o finalmente pierde su estrato superficial. Es común que una vez detectada la ulceración y el paciente manifieste clínica dolorosa, exista el recuerdo de sensación previa de cuerpo extraño o molestias oculares menores que muchas veces no motivan la vigilancia oftalmológica. Una vez producida la ulceración el riesgo más importante es el de infección. Dado que el proceso de adelgazamiento no se detiene con la presencia de la úlcera, la historia natural incluye aumento de su diámetro y perforación de la misma con el consecuente riesgo de complicaciones infecciosas en primer lugar. Una vez más, el tiempo de evolución entre los síntomas inespecíficos y la perforación es sumamente variable. No hay estudios que hayan correlacionado la actividad de la artritis reumatoide con el ritmo evolutivo de la PUK.
Alternativas terapéuticas
Fisiopatología y evolución
La PUK se produce por adelgazamiento progresivo de la cornea debido a la pérdida de la organización de las fibras de colágeno y su posterior destrucción. En el caso de la PUK en el contexto de pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide u otras enfermedades autoinmunes sistémicas se reconoce que este daño progresivo a la matríz colágena corneal se debe a la hiperexpresión de las metaloproteinasas MMP-2 y MMP-9. Esta última, es detectable y cuantificable en la lágrima sin embargo no hay datos que demuestren su actividad en periodos queiscentes de la enfermedad. Ambas metaloproteinasas son producidas por los propios queratinocitos. Estudios en modelos animales han demostrado que la prednisona puede actuar disminuyendo la producción de MMP-9 sin embargo no tiene actividad alguna sobre la producción de MMP-2. Otros estudios in vitro han demostrado el rol inhibidor de la producción de MMP-2 por el efecto del Zinc.
Se denomina periférica debido a que su localización más habitual es anivel del margen de transición entre la córnea y la superficie esclerótica. Es por ello que el compromiso visual aparece tardiamente.
La evolución de la PUK es sumamente variable. La aparición de la ulceración corneal a partir de un adelgazamiento localizado en la periferia puede tardar semanas o meses. Desde el punto de vista clínico el paciente no experimenta síntomas significativos hasta etapas avanzadas del proceso cuando la esclera está muy comprometida o finalmente pierde su estrato superficial. Es común que una vez detectada la ulceración y el paciente manifieste clínica dolorosa, exista el recuerdo de sensación previa de cuerpo extraño o molestias oculares menores que muchas veces no motivan la vigilancia oftalmológica. Una vez producida la ulceración el riesgo más importante es el de infección. Dado que el proceso de adelgazamiento no se detiene con la presencia de la úlcera, la historia natural incluye aumento de su diámetro y perforación de la misma con el consecuente riesgo de complicaciones infecciosas en primer lugar. Una vez más, el tiempo de evolución entre los síntomas inespecíficos y la perforación es sumamente variable. No hay estudios que hayan correlacionado la actividad de la artritis reumatoide con el ritmo evolutivo de la PUK.
Alternativas terapéuticas
La primera línea de tratamiento médico de la PUK es el uso
de corticoides sistémicos. La dosis inicial es de 1mg/Kg/día hasta 60Kg. Si
bien controla los síntomas, la capacidad de esta terapia de inhibir la progresión
del daño ocular es limitada. Por otra parte se desaconseja el uso de
corticoides tópicos porque, aunque generan alivio sintomático, inhiben la
regeneración de colágeno pudiendo inducir a una perforación corneal precoz. Se
han ensayado distintos tratamientos inmunosupresores/inmunomoduladores. El
metotrexate y la azatioprina son los dos tratamientos más comúnmente usados a
dosis de 7.5-25mg/sem y 1-2.5mg/K/día, respectivamente. En pacientes con
Artritis Reumatoide, sin embargo, estos tratamientos habitualmente ya son parte
del manejo habitual con lo que estos tratamientos no acaban siendo de elección.
Una opción válidad sustentada en pequeños estudios es la de administrar
micofenolato de mofetilo 1g/12 horas. Otra alternativa terapéutica es el uso de
agentes alquilantes como la ciclofosfamida a dosis de 1-2mg/Kg/dia o pulsos
intravenosos de cada 3-4 semanas.
En casos refractarios a estos tratamientos o en situaciones
en las que la PUK se presenta en el contexto de una AR en tratamiento
inmunomodulador, se debe considerar el uso de terapias biológicas. La mayor
experiencia con terapias aTNF en casos de PUK se ha acumulado con Infliximab a
dosis habituales para AR (3-5mg/Kg IV en las semanas 0, 2 y 6, y luego cada 8
semanas). Otro tratamiento aTNF con el que se ha documentado experiencias
positivas en el manejo del PUK es el Etanercept. Finalmente, en pacientes con
AR que han desarrollado la PUK en el contexto del uso de terapias aTNF o
quienes presenten ANAs a títulos elevados o imposibilidad de recibir aTNF, se
considera de elección el uso de Rituximab.
El tratamiento quirúrgico de las PUK incluye tres posibilidades terapéuticas: queratoplastia central laminar, parche de injerto periférico y el trasplante de membrana amniótica. La indicación quirúrgica en casos de PUK está supeditada al fracaso del tratamiento médico o formas rápidamente progresivas.
La vigilancia de la manifestaciones oculares de la artritis reumatoide es una conducta que encuentra sustento en múltiples recomendaciones diagnósticas y de seguimiento evolutivo de la enfermedad. Dado que no tiene a ciencia cierta pleno conocimiento de su patrón evolutivo no hay recomendaciones específicas para la vigilancia corneal con el propósito de detectar precozcmente una PUK. Se acepta que, como con otras manifestaciones oculares, el paciente sea educado en la detección precoz de síntomas oculares y sea derivado con el especialista en oftalmología ante cualquier signo de alarma.
Lectura recomendada
El tratamiento quirúrgico de las PUK incluye tres posibilidades terapéuticas: queratoplastia central laminar, parche de injerto periférico y el trasplante de membrana amniótica. La indicación quirúrgica en casos de PUK está supeditada al fracaso del tratamiento médico o formas rápidamente progresivas.
La vigilancia de la manifestaciones oculares de la artritis reumatoide es una conducta que encuentra sustento en múltiples recomendaciones diagnósticas y de seguimiento evolutivo de la enfermedad. Dado que no tiene a ciencia cierta pleno conocimiento de su patrón evolutivo no hay recomendaciones específicas para la vigilancia corneal con el propósito de detectar precozcmente una PUK. Se acepta que, como con otras manifestaciones oculares, el paciente sea educado en la detección precoz de síntomas oculares y sea derivado con el especialista en oftalmología ante cualquier signo de alarma.
Lectura recomendada
- Albert M, Beltrán E, Martínez-Costa L. [Rituximab in rheumatoid arthritis-associated peripheral ulcerative keratitis]. Arch Soc Esp Oftalmol 2011;86:118–20. doi:10.1016/j.oftal.2011.01.003
- Antao SF, Ayoub T, Tahir H, et al. Stabilization of bilateral progressive rheumatoid corneal melt with infliximab. Case Rep Ophthalmol Med 2012;2012:173793. doi:10.1155/2012/173793
- Artifoni M, Rothschild P-R, Brézin A, et al. Ocular inflammatory diseases associated with rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol 2014;10:108–16. doi:10.1038/nrrheum.2013.185
- Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:835–54, vii. doi:10.1016/j.rdc.2007.08.002
- Huerva V. Clinical images: Peripheral ulcerative keratitis associated with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2011;63:2838. doi:10.1002/art.30429
- Jifi-Bahlool H, Saadeh C, O’Connor J. Peripheral ulcerative keratitis in the setting of rheumatoid arthritis: treatment with immunosuppressive therapy. Semin Arthritis Rheum 1995;25:67–73.
- Knox Cartwright NE, Tole DM, Georgoudis P, et al. Peripheral ulcerative keratitis and corneal melt: a 10-year single center review with historical comparison. Cornea 2014;33:27–31. doi:10.1097/ICO.0000000000000008
- Silva BL, Cardozo JB, Marback P, et al. Peripheral ulcerative keratitis: a serious complication of rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2010;30:1267–8. doi:10.1007/s00296-009-1161-7
- Smith VA, Hoh HB, Easty DL. Role of ocular matrix metalloproteinases in peripheral ulcerative keratitis. Br J Ophthalmol 1999;83:1376–83.
