viernes, 31 de agosto de 2012

Iniciativa de investigación conjunta: La patología musculoesquelética en los servicios de urgencias

Como ya hemos señalado en más de una entrada previa, la patología musculoesquelética no relacionada con traumatismos representa un proporción importante de los motivos de consulta en los centros de atención primaria.
También hemos destacado que existen muy pocos estudios que determinen la prevalencia de este tipo de patologías en los servicios de urgencias.
El objetivo de la presente iniciativa es determinar qué proporción de la asistencia de nuestros servicios de urgencia se dedica a la patología musculoesquelética y que impacto tiene en el consumo de tiempo y de recursos y en qué medida se generan nuevas consultas repetidas por el mismo motivo.

En un estudio realizado en un servicio de urgencias de Madrid y que está en vías de publicación hemos encontrado una prevalencia del 12% y es nuestro interés obtener una muestra más grande para conocer el peso real de esta patología en urgencias a nivel regional o nacional.

Si algun lector de este blog tiene interés en conocer más de esta iniciativa y participar de un estudio de prevalencias, multicéntrico quedamos a vuestra disposición.

Dr. Carlos A Guillen

jueves, 30 de agosto de 2012

Caso clínico. Masa en trapecio

Una mujer de 27 años, puérpera de 3 meses se presentó en urgencias debido a un dolor paracervical derecho de características mecánicas de 3 semanas de evolución.
En la exploración física destacaba la presencia de una masa a nivel del borde superior del tercio medio del trapecio derecho, dolorosa a la palpación y que limitaba la rotación y lateralización a la izquierda en los últimos grados. 
La paciente no presentaba masas en partes blandas en el resto del cuerpo. No presentaba linfoadenomegalias.
Radiografía de columna cervical: Sin hallazgos remarcables.
Analítica: VSG, PCR normales. CPK normal. Resto de la analítica de urgencias sin hallazgos de consideración.
Se realizó una ecografía de partes blandas cuyas imágenes mostramos a continuación:

Corte longitudinal de la masa, cuyos limites superficial y profundo están limitados por las flechas. Se aprecia una delgada porción del trapecio ubicada proximal a la sonda. La estructura delimitada presenta una ecoestructura heteroecoica sin clara presencia de aspecto fibrilar.


Corte trasversal al mismo nivel. Se aprecia la proporción del músculo ocupada por la masa. A su vez se aprecia contenido heteroecoico en forma de islotes que marca una notoria diferencia con el aspecto del corte transversal de las fibras del trapecio.

Señal Power Doppler aplicada sobre el corte anterior. Se aprecia flujo doppler predominantemen en la periferie de la masa.

Medidas del corte transversal.
 ¿Opiniones?

sábado, 25 de agosto de 2012

Poniendo a prueba el uso del MTX en la Artritis Psoriásica

En el número de agosto de Rheumatology, Kingsley y colaboradores han publicado un artículo de acceso libre que pone a prueba la utilidad del metotrexate en artritis psoriásica.

El MTX es considerado un FAME de primera línea en el tratamiento de la sinovitis en pacientes con APso.
En la inrtroducción de este trabajo, los autores nos recuerdan que su uso se extendió por la experiencia adquirida en pacientes con AR pero sin embargo no existen estudios que sustenten su uso con el respaldo de un diseño tipo ensayo clínico aleatorizado.

Se reclaron un total de 221 pacientes con diagnóstico de APso. De ellos 109 recibieron MTX a razón de 15mg/semanales y el resto fue adjudicado al grupo placebo. 21 pacientes del grupo tratado y 23 del control se perdieron para el seguimiento. Otros 26 pacientes repartidos en los grupos descontinuaron el tratamiento. La medida de evaluación principal fue el crtierio de respuesta APso (PsARC). La comparación a los seis meses no demostró una significativa diferencia en el PsARC teniendo un OR de 1,77 (95% IC 0,97-3,23). Otros criterios de buena respuesta como el poco exigente ACR20 incluyó también un intervalo más a la izquierda (0,65-6,22) sin embargo el DAS28 tuvo un CI un tanto más a la derecha (0.90-3,17). Los autores encontraron que el uso de MTX si que asoció a menos afectación cutánea y mejor autovaloración global a los 6 meses.

Si bien este estudio pone en tela de juicio el papel del MTX como FAME en APso, nos parece justo observar lo siguiente:
  • Un tercio de los pacientes enrolados en el estudio no lo culminaron. Considerando que el tamaño muestral claculado fue 89:89 y que la tasa esperada de pérdidas fue 10% menos de la que realmente se produjo, habría que sopesar que la población estudiada podría ser insuficiente para respaldar las conclusiones.
  • La dosis de MTX utilizada fue de 15mg/sem. Esa dosis podría considerarse media y no necesariamente expresaría la práctica habitual en la que la falta de respuesta conduce a un incremento de la dosis, entre otras medidas.
  • La variable de salida principal tuvo un OR cuyo intervalo de confianza, si bien incluye el 0, fue muy desplazado a la derecha. La primera y segunda consideración podrían justificar esta escasa falta de significado estadístico.
No obstante todo ello, no podemos rechazar el hecho de que en efecto la ausencia de sustento científico para una práctica terapéutica habitual debe ser motivo de más y mayores investigaciones al respecto.

Referencia:
Kingsley G, Kowalcz A, Taylor H, Ibrahim F, et al. A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford);2012 Aug;51(8):1368-77.

Resolución de Casos Clínicos pendientes

En esta entrada vamos a cerrar los tres recientes casos clínicos que se propusieron en el blog.


CASO 1. Entrada del 06.05.2012.
Hipotrofia de miembro superior derecho en paciente con lesión "en bloque" en vértebras cervicales bajas.
Contribución de la Dra. M.A. Blázquez.
La lesión fue estudiada radiológicamente con TAC y RMN. El diagnóstico de Paget fue ratificado aunque además se identificó una metástasis a nivel del cuerpo de C6, de un Ca de próstata.










CASO 2. Entrada del 28.06.12.
Poliartritis aditiva de miembros inferiores con lesiones eritematosas sobre la superficie de rodillas, tobillas y el codo derecho.
Presentó discreta elevación de los RFA. La paciente respondió favorablemente a AINEs a dosis convencionales con total desaparición de los signos y síntomas.
Contribución de la Dra. A. Boteanu.
La batería inmunológica fue negativa para AAN, aDNA, ENAs, FR y aCCP.
Se realizaron serologías múltiples siendo positiva la de CMV (IgM e IgG).
El diagnóstico final fue poliartritis reactiva a infección por CMV. 






CASO 3. Entrada del 12.07.12.
Edema de dorso de las manos, artritis de carpos, artritis de codos y bursitis olecraneana en un paciente octogenario de corto tiempo de evolución.
Contribución de la Dra. A. Boteanu.
El paciente recibió una dosis de 15 mg de prednisona oral/d con desparición de la sintomatología y de los edemas.
Las pruebas de laboratorio mostraron discreta elevación de los RFA que a lo largo del periodo de hospitalización se negativizaron. La batería autoinmune fue negativa. No se evidenciaron datos de condrocalcinosis en la exploración radiológica, en la que salvo por los cambios degenerativos osteoartrósicos no se apreciaron otros hallazgos adicionales. El líquido obtenido de la bursa olecraneana fue estéril, con menos de 50,000 células blancas. Las serologías para enfermedades infecciosas ha sido negativa también.
El paciente fue dado de alta con resolución completa del cuadro y ha sido visto en consultas recientemente sin nuevos hallazgos.  Ha continuado la escala descendente de CEs y en la actualidad no recibe tratamiento alguno. Se le ha indicado presentarse en urgencias apenas tenga un nuevo "brote".

viernes, 24 de agosto de 2012

Homologando la exploración ecográfica del carpo


El grupo holandés de Dopazo y colaboradores han publicado en el número de julio de este año,en Clin & Exp Rheum un estudio para determinar la posición más apropiada de la sonda para realizar el estudio longitudinal del carpo.

De entre tres posiciones habituales de exploración dorsal del carpo, los investigadores analizaron la  variabilidad intra y extraobservador de parámetros de exploración ecográfica. La posición de la sonda en longitudinal sobre la línea imaginaria que une el tubérculo de Lister con el tercer dedo presentó la mayor correlación inter e intraobservador por lo que concluyen que se trata de la posición más apropiada para la valoración sistématica del dorso del carpo.

Aunque puede parecer un estudio relativamente simple, se trata de un estudio que responde a la necesidad de contar con herramientas de homogenización de la exploración articular que permita una aplicabilidad universal de los estudios relacionados con la ecografía musculoesquelética.
Especialmente hablamos de aquellos estudios en los que la ecografía es utilizada para determinar si existe o no hipertrofia sinovial o derrame. Tanto por la cantidad de superficies corticales, recesos articulares y estructuras tendinosas, el carpo es una articulación que puede valorarse desde varios puntos de vista -literalmente hablando- con una sonda ecográfica. Identificando una posición homogénea de la sonda que minimize la variabilidad intra e interobservador obtendremos resultados más fiables y que con mayor probabilidad nos permitirán estudios más reproducibles.

Referencia
Dopazo González N, Ten Cate DF, Swen WAA, Mera Varela A, Insua Vilariño SA, Perez-Pampin E, et al. The most reliable probe position in the ultrasonographic examination of the wrist in rheumatoid arthritis. Clinical and experimental rheumatology [Internet]. 2012 jul 9 [citado 2012 ago 18]; Available a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22776315

domingo, 19 de agosto de 2012

La iniciativa EUMUSC de EULAR

EUMUSC es una iniciativa desarrollada por EULAR con el propósito de integrar la información relacionada con la patología musculoesquelética a nivel europeo en términos de su alcance epidemiológico, su impacto social y económico y la percepción que de ella tienen los reumatólogos.


La página de EUMUSC tiene abierta una encuesta que invita a ser rellenada por los profesionales de la salud que se relacionan con este tipo de patología. La encuesta aborda datos relacionados con el profesional, con su práctica habitual, con su acceso a recursos diagnósticos o terapéuticos y a su opinión sobre la percepción que tiene sobre la patología musculoesquelética que atiende con regularidad.
La página contiene un apartado de publicaciones en la que podemos encontrar información relacionada con los reportes obtenidos hasta la fecha de los distintos países que conforman EULAR y que han remitido información relacionada con el tema. También se incluyen formato de recogida de información sobre el tema, políticas sanitarias y reportes de impacto.


viernes, 17 de agosto de 2012

Apuntes sobre el estudio neurofisiológico en las miopatías inflamatorias

En el número de Julio-Agosto de Reumatología Clínica, Gutierrez-Gutierrez et al ha publicado una revisión sobre la uitlidad del EMG en el estudio de las miopatías inflamatorias.
La revisión incluye aspectos teóricos, técnicos y de interpretación. Entre los datos de mayor interés podemos destacar:

Objeto de la exploración

Al menos una conducción motora y senstitiva de un miembro afecto, y electromiografía de aguja de músculos afectados, por lo menos uno proximal y otro distal. Deben explorarse músculos clínicamente débiles de un miembro superior e inferior.


Resultados relacionados con Miopatías inflamatorias

La conducción nerviosa será habitualmente informada como normal. 
El EMG en reposo debe ser plano en un músculo normal. Existen tres alteraciones a considerar:
  • Fibrilaciones y ondas positivas: Indican denervación y se pueden ver en miopatías inflamatorias con necrosis o inflamación importante.
  • Descargas de alta frecuencia: Corresponden a la trasmición de un estímulo por contiguidad generado espontáneamente en una fibra muscular.
  • Descargas miotónicas: Representan la dificultad para la relajación de la fibra muscular. Se aprecian en las miopatías inflamatorias pero también en las distrofias musculares y en la miopatía por antimaláricos.
El EMG durante la contracción voluntaria permite evaluar los potenciales de la unidad motora que representan el reflejo neurofisiológico de la unidad motora. En las fases agudas los potenciales son pequeños de amplitud, breves en duración y polifásicos. En las fases crónicas los potenciales son más amplios y duraderos, lo cual representa la condición de regeneración del músculo en unidades con mayor número de fibras musculares.

El artículo incluye también una revisión sobre el diagnóstico diferencial de las miopatias bajo la perspectiva del estudio electrofisiológico.

Se trata de una revisión de acceso libre que recomendamos tener en cuenta.



miércoles, 15 de agosto de 2012

Reduciendo el riesgo de desarrollar el síndrome de hipersensibilidad al alopurinol

El alopurinol sigue siendo en la actualidad del fármaco hipouricemiante de uso más extendido en pacientes con gota o con hiperuricemias que requieren manejo médico.
Por otra parte, el síndrome de hipersensibilidad al alopurinol (SHA) es una entidad que no tiene tratamiento conocido, ante la cual sólo podemos ofrecer medidas de soporte y cuya mortalidad alcanza el 27%. Se trata afortunadamente de un cuadro de muy escasa prevalencia, por lo que no se ha determinado, por ejemplo, si existe alguna relación entre la dosis inicial y la probabilidad de su ocurrencia.

En el número de este mes de Arthritis & Rheumatism, Stamp y col. han publicado un estudio de casos y controles (por razones obvias, es este el modelo a elegir para este fin) para determinar la asociación entre la dosis inicial de alopurinol y el riesgo de desarrollar el SHA.
Los casos fueron  44 pacientes que desarrollaron el SHA entre 1998 y 2010. Por cada uno, se eligieron 3 controles con gota quienes estuvieron recibiendo alopurinol pero que no desarrollaron la complicación. Los controles fueron apareados por sexo, uso de diuréticos al momento del inicio del tratamiento, edad (± 10 años), y la tasa estimada de filtrado glomerular (eTFG). La dosis inicial de alopurinol y la dosis al momento de la reacción en los casos fueron comparadas entre los casos y controles. Para el análisis estadístico inicialmente se dividieron las dosis en quintiles. La OR para desarrollar un SHA en los pacientes que recibieron el quintil más alto de alopurinol fue de 23,3 (p<0,01). Se realizó una curva ROC que indicó que la aparición de 91% de los casos que desarrollaron SHA y el 36% de los controles que desarrollaron SHA habían recibido una dosis inicial de alopurinol mayor o igual a 1,5mg por unidad de TFG (mg/ml/min).

Los autores concluyen que una dosis inferior a esta se asocia a una reducción de riesgo de presentar un SHA. Recomiendan que una vez tolerada, esta dosis puede subirse gradualmente para alcanzar el objetivo de uricemia.

Se trata de un estudio realtivamente simple pero que aporta una  bastante útil recomendación para el manejo de nuestros pacientes con gota.

Referencia

Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, Dockerty JL, Drake J, Frampton C, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: A proposed safe starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum. 2012 ago;64(8):2529–36.

domingo, 12 de agosto de 2012

Riesgo de infecciones graves en pacientes ancianos usuarios de corticoides

Dixon y colaboradores, han publicado recientemente en el Ann Rheum Dis un estudio de casos y controles para determinar el impacto, en términos de riesgo de infección seria, que involucra a corto y mediano plazo, el uso de corticoides orales en pacientes con artritis reumatoide.
Los casos fueron pacientes con AR dados de alta por una infección grave, por cada caso se eligieron 5 controles con AR, la misma edad, sexo, tiempo de seguimiento por AR y uso de FAMEs. La exposición a corticoides fue obtenida a través del sistema nacional de dispensación de fármacos canadiense. La dosis de corticoides se consideró desde el diagnóstico hasta el alta por el cuadro infeccioso y fue convertida a dosis de prednisolona.
El análisis estadístico del estudio es impecable. Inicialmente se sometieron los casos y controles a una regresión logística multivariable condicional para contrastar los distintos tipos de exposición y posteriormente se estimó un OR para cada uno de los patrones de administración de corticoides.
De 16207 pacientes con AR de más de 65 años o más, 1947 desarrollaron una infección seria a los 3,8 años de media de seguimiento. Todos los modelos indicaron una asociación estadísticamente significativa entre el uso de glucocorticoides e infección seria (p<0,0001). Entre los 10 modelos convencionales, el que demostró un OR más alto fue el de cualquier uso de CEs en los recientes 90 días, seguido del de dosis media de CEs en los últimos 90 días y en tercer lugar el uso de corticoides en los recientes 60 días o la dosis media en los últimos 60 días. Adicionalmente se realizó un análisis comparativo entre los distintos modelos de sopesar la administración de glucocorticoides. El máximo incremento de asociación de riesgo de desarrollar una infección severa se presentó al comparar el uso actual de 30mg/día durante los últimos 6 meses comparado con los no usuarios (OR=9,81 [5,13 a 19,52]). El uso de actual de 5mg al dia incrementó el riesgo de infección seria del 30%, 46% o 100% durante los recientes 3 o 6 meses o 3 años, respectivamente. El riesgo de una persona usuaria de 5mg/día durante 3 años fue similar al de un usuario de 30mg/dia en el último mes. La descontinuación de un curso de 2 años de 10mg/d de prednisona durante 6 meses redujo el riesgo de infección severa a la mitad.
Se trata de un estudio sumamente interesante, que a través de un diseño complejo en su amplitud pero bastante intuitivo en su razonamiento demuestra los distintas implicaciones de riesgo de infección severa que tienen múltiples y comunes pautas de glucocorticoides.

Dixon W, Abrahamowicz M, Beauchamp ME, et al. Inmediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients whit rheumatoid arthritis: a nested case-control analysis. Ann Rheum Diss. 2012:7; 1128-33.

sábado, 11 de agosto de 2012

Equivalencia del JADAS CPR y JADAS VSG como herramientas de valoración de la AIJ

En el 2009, Consolaro et al publicó en el Arthritis and Rheumatism un artículo proponiendo una novedosa herramienta para valorar la actividad de la AIJ basada en criterios clínicos y la medida de PCR. El mismo año Bazso et al desarrolló puntuación simplificada del mismo en que se requería un contaje articular más reducido. Este índice compuesto se denominó JADAS.
En el número de Junio del ARD, Nordal y colaboradores han publicado un estudio para validar un JADAS basado en la PCR (JADAS-PCR) respecto del puntaje convencional (JADAS-VSG).
Se trata de un estudio de validación de una prueba que utilizó una cohorte multinacional de pacientes diagnosticados de AIJ entre 1997-2000. El estudio incluyó varias medidas de salida: Comparar entre sí los resultados de los dos JADAS, comparar los JADAS con otras escalas de medida conocidas de actividad de la enfermedad, la capacidad del JADAS de discriminar niños con dolor o con discapacidades y el comportamiento del JADAS en las distintas categorías de AIJ.
En el la primera visita del estudio, la correlación entre el JADAS27-PCR y el JADAS27-VSG tuvo un coeficiente de correlación r=0,99 mientras que la correlación entre la PCR y la VSDG tuvo una r=0,57. Se observó que los niños con JADAS más altos tenían un riesgo incrementado de mayor intensidad de dolor, mayor discapacidad y una necesidad mayor de FAMEs. Una puntuación JADAS más alta en la primera visita fue un predictor de discapacidad física, daño radiológico, falta de remisión y necesidad de FAMEs al término del estudio. La capacidad de sensibilidad al cambio, demostrada como cambio en el JADAS comparado con medidas ACRpediátricas utilizadas como criterios de mejoría, mostró una excelente capacidad de clasificación.

El aporte que representa este estudio es el de un instrumento que por si solo es capaz de ofrecer en una sola medida suficiente información para tomar decisiones clínicas en el manejo de la AIJ y que gracias a estos resultados demuestra que puede ser utilizado tanto en función de la cifra de PCR como de VSG con una aceptable correlación.

Referencias

Nordal E, Zak M, et al. Validity and predictive ability of the juvenile arthritis disease activity score based on CPR versus ESR in a Nordic population-based setting. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1122-7.

Consolaro A, Ruperto N, Bazso A, et al. Development and validation of a composite disease activity score for juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2009; 61:658-66.

Bazso A, Consolaro A, Ruperto N, et al. Development and testing of reduced joint counts in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2009; 36:183-90

viernes, 3 de agosto de 2012

Prednisona de liberación prolongada para Artritis Reumatoide

De Noticias Medscape

Una de las noticias más interesantes del semanal de Medscape News ha sido la reciente aprobación por la FDA de los comprimidos de prednisona de liberación prolongada para Artritis Reumatoide, Polimialgia Reumática, Artritis Psoriásica, Espondilitis Anquilosante y EPOC. El laboratorio que ha desarrollado el nuevo fármaco es Horizon Pharma y el medicamento se distribuirá en EEUU bajo el nombre de "Rayos" con presentaciones de 1, 2 y 5mg. 

La aprobación de esta nueva forma de administración de la prednisona está basada en los resultados de los estudios de Buttgereit y colaboradores realizados entre 2008 y 2011 en los que se demostró que el uso de prednisona nocturna de liberación retardada reducía la rigidez matutina. Según los autores la resolución del efecto de la introducción en circulación de citokinas durante la noche gracias a la utilización circadiana del corticoide conducía a evitar los síntomas propios de la AR por la mañana (rigidez y tumefacción). El estudio de la administración circadiana de prednisona (CAPRA) demostró beneficios clínicos en dos ensayos distintos y sus resultados fueron motivo de publicación en Lancet, Clinical Experimental Rheumatology y Clinical Rheumatology.

El CAPRA-2 demostró que las personas con AR moderada a severa tratada con Rayos experimentó una mejoría estadísticamente significativa en la respuesta ACR20 comparada con placebo. 
El efecto de la administración de esta forma de prednisona consiste en su liberación durante las siguientes 4 horas de tomarla, ante de dormir. Este periodo de tiempo coincide con el de la aparición de rigidez y tumefacción articular.
 
La noticia puede leerse en MedScape

Referencias adicionales:

  • Alten R, Döring G, Cutolo M, Gromnica-Ihle E, Witte S, Straub R, et al. Hypothalamus-pituitary-adrenal axis function in patients with rheumatoid arthritis treated with nighttime-release prednisone. J. Rheumatol. 2010 oct;37(10):2025–31.
  • Spies CM, Cutolo M, Straub RH, Burmester GR, Buttgereit F. Prednisone chronotherapy. Clin. Exp. Rheumatol. 2011 oct;29(5 Suppl 68):S42–45.
  • Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A, Witte S, Sierakowski S, Gromnica-Ihle E, et al. Efficacy of modified-release versus standard prednisone to reduce duration of morning stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008 ene 19;371(9608):205–14.

Predictores de buena respuesta a Belimumab en pacientes con LES

En el número de Agosto de ARD, van Vollenhoven y colaboradores han publicado un estudio de acceso libre orientado a identificar los predictores de respuesta al tratamiento con Belimumab en pacientes con LES.
El estudio se basó en los resultados del BLISS-52 y el BLISS-76, ambos estudios que compararon la eficacia a 52 y 76 semanas de la molécula inhibidora específica de la estimulación del linfocito B, Belimumab, comparada con placebo. Ambos demostraron la superioridad del tratamiento con Belimumab y terapia convencional comparada con la terapia convencional sólo.
Con una N de 865 y 819 respectivamente, ambos trabajos comparaban la dosis de 1 y 10 mg/Kg. Todos los paciente tenían un SELENA-SLEDAI de 6 o superior y AAN superiores a 1:80 y aDNA superior a 30 IU/ml. La dosis de Belimumab se infundió los días 0, 14 y 28 y desde entonces cada 28 días. La variable de salida principal fue el SRI que es un índice compuesto SELENA-SLEDAI, que requería al menos una reducción de 4 puntos.
El trabajo en cuestión analizó las características demográficas, los indicadores de actividad, el perfil serológico y el uso de CEs o inmunosupresores confrontando estas con el índice compuesto SELENA-SLEDAI.
Se realizó un análisis univariado y multivariado para identificar los factores asociados a mejor respuesta al Belimumab. En la semana 52 el índice de respuesta en los pacientes con complementemia baja o aDNA positivo fue del 31,7% en el grupo placebo, 41,5% en el grupo de Belimumab 1mg/Kg (p<0,001) y 51,5% (p<0,002) en el grupo de Belimumab 10mg/Kg. En los mismos grupos, la proporción de pacientes que alcanzaron un SELENA-SLEDAI superior o igual a 10 fue de 44,3%, 58,0% (p<0,001) y 63,2% (p<0,001).
Los autores concluyen que el uso de Belimumab es especialmente beneficioso en pacientes con mayor índice de actividad, con positividad de los aDNA, con complemento bajo y con necesidad de tratamiento corticoideo desde el inicio del cuadro.