sábado, 29 de diciembre de 2012

Caso clínico e Imágen: Bulto en el tobillo

Un varón de 65 años, diagnosticado de linfoma de Hodgkin hace cuatro años y en tratamiento quimioterápico, se presentó en urgencias para consultar por un bulto en la región paraquilea del tobillo izquierdo que se había notado 3 días antes.

El paciente no había presentad fiebre, calor local, dolor ni déficit motor.

En la exploración física destacaba la presencia de una tumoración blanda aparentemente independiente de la trayectoria del recorrido del tendón aquíleo y los peroneos. La tumoración era blanda y no dolorosa.

La analítica era anodina, con reactantes de fase aguda normales y fómula leucocitaria normal.

Vista de la región posterior del pie. Entre flechas se señala la zona por la que el paciente consultaba
y en el que palpaba el bulto.
Vista en eje longitudinal con sonda de 12MHz sobre la región donde se palpaba la tumoración. Se aprecia una estructura fusiforme de contenido anecoico con pared propia, un tabique profundo y algunos ecos en su interior. La estructura era compresible y en su interior no existía señal power Doppler. En la región infero izquierda de la imagen se aprecian fibras del tendón de Aquiles.

Vista de eje transversal de la región retrocalcánea colocando la sonda a modo de puente entre la tumoración (a la izquierda) y el tendón de Aquiles (a la derecha). Se aprecia la independencia del tendón de Aquiles.

 ¿Cuál es el diagnóstico?
  • Hematoma organizado.
  • Quiste sinovial para aquileo.
  • Ganglión gigante.
  • Lipoma.
  • Linfoadenopatía.

jueves, 27 de diciembre de 2012

Novedades en el diagnóstico ecográfico del síndrome del túnel del carpo

Comentario bibliográfico, colaboración de la Dra. Cristina Macía.

La compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo es una patología muy común en las consultas de Reumatología. A su paso por la muñeca, el nervio mediano se encuentra un estrecho camino a recorrer entre el ligamento anular y los huesos del carpo, que además ha de compartir con vasos y tendones flexores. No es de extrañar que cualquier "viajero extra" que quiera unirse al trayecto produzca la compresión del nervio, y sus conocidos y molestos síntomas: parestesias de predominio nocturno en los 3 primeros dedos de la mano que mejoran al moverla, reproducción de la clínica con determinadas posturas o trabajos, y debilidad muscular de la zona inervada con posible atrofia local a la larga.

El diagnóstico clínico es sencillo. Una buena anamnesis, observar la posible atrofia de la zona ténar de la mano afecta, exploración de la fuerza y sensibilidad de la mano, y los tests de compresión del mediano (Tinnel y Phalen) son suficientes para orientarnos.

El siguiente paso es valorar la posible causa de la compresión. No son pocas las ocasiones en que tenemos que ponerle el apellido idiopático al síndrome, pero siempre hay que descartar causas secundarias. Entre las más conocidas, están el embarazo, alteraciones tiroideas, gangliones, neuromas, artiritis o tenosinovitis locales...en general, cualquier noxa que disminuya el ya angosto espacio del túnel del carpo. Muchas de estas causas secundarias son potencialmente solucionables con ortesis o infiltraciones, evitando la cirugía y solicitar un estudio neurofisiológico del nervio (que es el "gold standard" pero supone una experiencia dolorosa al paciente y demora diagnóstica, a evitar siempre que podamos).

Muchos reumatólogos, ante una sospecha clínica muy alta de síndrome del túnel del carpo, prefieren dar un paso intermedio solicitando una prueba de imagen. De nuevo, el "gold standard" sería la resonancia magnética nuclear, cara y poco accesible para un rápido diagnóstico en muchos centros. Por lo que aparece la idea de la ecografía. Sencilla, barata, rápida, accesible, y el caso de esta patología sin requerir grandes conocimientos técnicos.

En los últimos años, se han publicado varios artículos acerca de la ecografía del nervio mediano. Globalmente, artículos complejos acerca del cálculo de área del nervio, dónde medirlo (teniendo en cuenta que la compresión puede ocurrir también en el antebrazo), ajuste a valores antropométricos como peso y altura del paciente...interesantes pero poco prácticos.

Pero recientemente, Christian Dejaco y colaboradores han publicado un interesantísimo artículo que nos facilita el diagnóstico ecográfico del síndrome del túnel del carpo. Su mensaje es sencillo: medir el área del nervio donde lo identifiquemos más engrosado (no habla de puntos de corte, pero el más usado es significativo > 0,13 mm2), y además de buscar gangliones, neuromas, sinovitis y demás causas reconocibles ecográficamente, usar la herramienta del power doppler, ya que han demostrado que una señal dentro del nervio mayor o igual a 2 (dos ó tres puntos aislados, o dos puntos confluentes) tiene una especificidad del 90%.

Aunque la referencia final siempre sea la prueba electrofisiológica y la resonancia magnética, una buena exploración clínica y un ecógrafo pueden ahorrar en muchas ocasiones demoras diagnósticas y pruebas dolorosas a nuestros pacientes, además de un menor coste en el proceso. 



Dejaco C, Stradner M, Zauner D, Seel W, Simmet NE, Klammer A, et al. Ultrasound for diagnosis of carpal tunnel syndrome: comparison of different methods to determine median nerve volume and value of power Doppler sonography. Ann. Rheum. Dis. 4 de diciembre de 2012; 

miércoles, 26 de diciembre de 2012

Dolor maleolar: Las tendinitis de los Flexores.


El dolor perimaleolar no relacionado con traumatismos directos se puede resumir en dos grandes sindromes: La compresión del nervio tibial posterior y las tendinitis de los tendones flexores submaleolares.


Síndrome del túnel tarsiano (STT)

Este cuadro ha sido ampliamente abordado en una entrada previa con un caso clínico ilustrativo. Conviene destacar que el STT es un cuadro que se puede presentar historicamente en más del 30% de pacientes mayores de 65 años con dolor maleolar.
La sospecha clínica es fácilmente establecida con el relato anamnésico y aunque su confirmación requiere un electromiograma, el manejo se puede iniciar una vez demostrada la maniobra de tinnel pedia positiva.
En urgencias, una vez establecido el diagnóstico se puede iniciar tratamiento con AINEs. La terapia con infiltraciones es válida para pacientes que no pueden recibir AINEs o en quienes dicho tratamiento ha sido ineficaz.

Dolor maleolar interno

Corte transversal del retináculo de los peroneos en modo B. Sonda lineal de 12MHz.
El diagnóstico diferencial del dolor a nivel del maleolo interno incluye la patología del tendón tibial posterior, del flexor largo de los dedos y del flexor largo del primer dedo. Adicionalmente, el pasaje del nervio tibial posterior por debajo del maleolo tibial y su potencial compresión por cualquiera de las estructuras incluidas en su correspondiente retináculo hace que el STT sea considerando parte de estas posibilidades diagnósticas. En líneas generales los dolores tendinosos maleolares internos son locales e irradian proximalmente hacia la cara medial y posterior del tercio inferior de la pierna mientras que el dolor del STT irradia hacia la planta de los pies.
Vista esquemática de la cara interna del pie derecho.
Una vez hecha esta discrminación inicial hay que proceder a establecer el diagnóstico de las tendinitis submaleolares internas. Los tres tendones submaleolares internos cumplen una función flexora. El tibial posterior es un flexor del tarso, mientras que los dos restantes son responsables de la flexión del primer y resto de dedos, respectivamente. La valoración a la presión no es muy rentable en tanto que los tres tendones comparten el mismo retináculo y se encuentran muy próximos, no obstante tienen vainas separadas por lo que la exploración ecográfica es decisiva para el diagnóstico. Por otra parte, la demostración de dolor a la presión submaleolar permite atribuir a estos tendones los resultados del resto de maniobras específicas. Con diferencia, la tendinitis del tibial posterior es más frecuente que la del resto de tendones flexores del pie debido a que es este el principal tendón flexor. Una forma rápida de explorarlo es pedir al paciente que realice una flexión del tarso mientras el examinador inmoviliza los dedos de los pies. El dolor durante esta maniobra hace muy probable el diagnóstico. Del mismo modo, para la exploración de los tendones flexores del primer dedo y común de los dedos se pide al paciente que realice una flexión contra resistencia de los dedos de los pies mientras se fija el tarso, por ejemplo, apoyándolo sobre una almohadilla a nivel del arco plantar y manteniendo la bipedestación.
El manejo de las tendinitis de los flexores submaleolares internos incluye el reposo en descarga, el uso de AINEs y el manejo con infiltraciones en casos refractarios. Los tratamientos ortopédicos son especialmente eficaces en dolores crónicos con agudizaciones intermitentes cuando existe evidencia de hiperpronación del pie.

Dolor maleolar externo

Corte transversal de la región submaleolar interna en Modo B, sonda lineal de 12MHz.
A nivel de la región submaleolar externa existen dos estructuras tendinosas que comparten una misma vaina tendinosa y que a su paso por debajo del maleolo comparten también el mismo retináculo. Se trata de los tendones peroneos largo y corto. Ambos tendones tienen función flexora. El peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano mientras que el peroneo largo en el primero. 
El cuadro clínico característico de la tendinitis de estos tendones es la de un de características mecánicas en la cara lateral del tercio medio y distal de la pierna irradiado a la cara lateral del pie o por la planta describiendo un trayecto que recorre diagonalmente el arco plantar hasta el borde interno y anterior del mismo.
Vista esquemática de la cara externa del pie derecho.
(Imagen obtenida de http://www.rubenas.com/running/otra-vez-lesionado/)
La presión sobre la región inframaleolar externa genera dolor y la irradiación suele ser ascendente. Las maniobras de estiramiento de los tendones peroneos en base a la flexión pasiva dorsal del pie deben general dolor para reafirmar el diagnóstico clínico.
El tratamiento de las tendinitis de los peroneos se basa en el uso de AINEs, reposo y como en los casos anteriores, infiltraciones locales de corticoides. El tratamiento ortopédico de estas lesiones debe realizarse con plantillas que eviten la hipersupinación en aquellos pacientes que la presenten.



Bibliografía


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lunes, 24 de diciembre de 2012

El dolor en la planta del antepie en el ámbito de las urgencias médicas



Dolor plantar anterior

El dolor en la región distal de la planta de pie es relativamente frecuente sin embargo en el ámbito del trabajo en urgencias pocos son los síndrome dolorosos que requieren atención urgente.
La mayor parte de los dolores plantares distales se deben a un inapropiado apoyo plantar crónico sobre las almohadillas metatarsianas a la que se añade una puntual descompensación mecánica habitualmente postural, por sobre esfuerzo o traumática.
La primera discriminación a realizar es si existe o no un proceso inflamatorio articular.  En general la definición tradicional de inflamación es aplicable a la exploración semiológica de artritis en el pie: calor local, dolor, tumefacción, eritema y limitación funcional.

Podagra
La articulación metatarsofalángica (MTF) del primer dedo del pie es un punto habitual de las crisis gotosas, no obstante hay que tener este diagnóstico en mente al valorar las artritis de otras MTFs o las cuñas y los metatarsianos. El antecedente de procesos previos, la hiperuricemia o los desencadenantes habituales deben ser considerados para establecer la sospecha diagnóstica (situaciones de estrés metabólico, cirugías recientes, tratamientos quimioterápicos, traumatismos , etc.) El diagnóstico definitivo por medio de la demostración de cristales puede ser difícil en tanto se trata de articulaciones pequeñas, sin embargo la guía ecográfica puede resultar útil para incrementar el rendimiento del procedimiento.
Finalmente hay que tener presente que existe hasta un 6% de artritis microcristalinas en las que se producen infecciones articulares simultáneas.  Esto resulta en un problema diagnóstico adicional considerando que la rentabilidad de la prueba del Gram no es lo suficientemente sensible y que las características analíticas del líquido articular se superponen en ambos tipos de artritis inflamatoria. En la actualidad la distinción diagnóstica se puede hacer a través de la determinación de niveles de procalcitonina (PCT) en sangre periférica. Los puntos de corte que apoyen el diagnóstico de infección articular en pacientes con gota y los criterios para establecer el diagnóstico de infección son, de momento, motivo de investigación.
El manejo de la podagra no se distingue de los brotes de artritis microcristalina en cualquier otra articulación. La combinación de AINEs, colchicina y analgesia de segundo escalón OMS son el tratamiento de elección y su vigencia pese a su antigüedad respalda su eficacia.

Hallux limitus funcional (HLF)
El HLF no se trata de una urgencia reumatológica sin embargo representa un motivo de consulta por dolor al apoyo de la primera MFT relativamente frecuente.
El HLF es una demostración precoz del hallux rigidus que es una limitación grave del rango articular de la MTF debido al desarrollo de prolongaciones exofíticas dorsales en ambas vertientes de la articulación que pueden incluso fusionarse. El HLF se demuestra al ejercer presión sobre la base de la MTF del primer dedo y observado la imposibilidad que tiene el paciente para realizar la extensión dorsal del primer dedo solamente mientras se ejerce dicha presión. La demostración de proliferaciones óseas dorsales en la MTF es también otro signo que demuestra el HLF. Como resultado del proceso patológico el paciente se ve en la necesidad de hiperpronar el pie para evitar la carga sobre la primera MTF con la consecuente carga sobre los tendones peroneos largo y corto.
El HLF como cualquier otra descompensación mecánica secundaria a la degeneración artrósica requiere un manejo analgésico, ortopédico y fisioterapéutico. El tratamiento ortopédico requiere el uso de plantillas que descarguen la primera MTF y al mismo tiempo que eviten la hiperpronación.  El uso de plantillas con almohadillado homogéneo en las MTF no tiene beneficio terapéutico.

Neuroma de Morton
El neuroma de Morton (NM) es por definición el engrosamiento que se produce en las fibras distales del nervio tibial o de alguna de sus dos ramas distales antes de alcanzar la cabeza de los metatarsianos.  El NM solamente puede ser encontrado entre el tercer y cuarto dedo del pie no pudiendo diagnosticarse en otra localización, atendiendo a su definición.
El NM cursa con un dolor agudo provocado por la compresión del nervio engrosado a nivel del espacio interóseo entre el tercer y cuarto metatarsiano. La presión durante el apoyo plantar desencadena un dolor de características neuropáticas y molestias que recuerdan las descritas por pacientes con atrapamiento del nervio mediano en el carpo.
Si bien el engrosamiento del nervio tibial ocurre de forma insidiosa, el cuadro clínico se instaura de forma aguda y no necesariamente se asocia a un proceso traumático puntual. La compresión lateral de los dedos por el uso de calzado inapropiado o la bipedestación prolongada puede desencadenar el cuadro. El curso clínico suele ser intermitente dependiendo del grado de actividad del paciente. El proceso inflamatorio asociado a la compresión prolongada genera a mediano plazo una disminución del espacio a nivel de los interóseos y esto a su vez cronifica el cuadro haciendo que las molestias dejen de ser intermitentes y pasar a ser continuas.
El diagnóstico requiere la demostración clínica de dolor a la presión entre el cuarto y tercer interóseos proximal a la cabeza de los metatarsianos o a la compresión lateral del pie. En ocasiones se puede palpar el engrosamiento del nervio.
El manejo de esta variedad de dolor plantar en urgencias es básicamente antiinflamatorio. En situaciones especiales en las que el dolor es muy intenso se puede realizar infiltraciones de triamcinolona y mepivacaina. Hay que tener presente que la región plantar anterior soporta una presión mayor que la del arco plantar por lo que se recomienda que la infiltración se haga por vía dorsal. Este tipo de infiltraciones requiere entrenamiento especializado o supervisión ecográfica. La descarga, cuando es posible, es una medida terapéutica coadyuvante.
Conviene considerar una apropiada derivación desde urgencias a los servicio de traumatología cuando el paciente presenta una historia de dolor continuo en la actualidad e intermitente en los meses previos ya que esto indica que la compresión está consolidada y que la resolución definitiva requerirá muy probablemente una liberación quirúrgica del ligamento intermetacarpiano.


Bibliografía

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sábado, 22 de diciembre de 2012

Abordaje del dolor en la cara anterior del tobillo


Para la valoración el dolor en la cara anterior del tobillo hay que tener en cuenta que existen cinco estructurar capaces de producir una sensación algésica a este nivel y que todas ellas se encuentran en un relativo pequeño volumen: Articulación tibio-astragalina, astrágalo-escafoidea (o astrágalo-navicular), tendón tibial anterior (TTA), tendón extensor del primer dedo (TEPD) y el tendón extensor común de los dedos (TECD). Vamos a abordar la semiología de la inflamación de estas estructuras para poder establecer un correcto diagnóstico diferencial. Por su potencial capacidad de generar duda clínica, la infección de partes blandas y piel deben ser tenidas en cuenta en este apartado aunque estrictamente no forman parte del diagnóstico diferencial de la patología musculoesquelética atraumática del pie.

Tendones y músculos de la región anterior del pie. Obtenido y modificado desde http://correrdefinitivamentenoesdecobardes.blogspot.com.es/2011/10/relacionando-la-biomecanica-de-carrera.html


Conviene comentar además que las fracturas por estrés podrían constituir un diagnóstico diferencial adicional en el dolor anterior del tobillo sin embargo, no es infrecuente que las fisuras o trazos de fractura se den en esta sección del pie sino a nivel de los metatarsianos.

La tabla 1 resume los aspectos semiológicos más relevantes de la exploración anamnésica y física de la artritis, tendinitis y tenosinovitis que nos servirán de guía para abordar el reconocimiento de esta parte del pie, aunque es aplicable a cualquier otro nivel del aparato locomotor.

En general la artritis genera dolor cuando la articulación se somete a compresión por fuerzas externas debido a la tensión a la que se expone la cápsula articular y los nociceptores de la superficie articular. Los tendones inflamados generan dolor cuando son extendidos pasivamente o cuando ejercen tensión activa. Los tendones con vaina tendinosa y efusión en su interior además generan dolor cuando se les comprime externamente. El dolor generado a partir de los nociceptores cutáneos depende escasamente de los movimientos del pie y fundamentalmente de la compresión extrínseca.


Tabla 1. Reparos exploratorios durante la valoración de la cara anterior del tobillo.



Artritis de Tobillo


Articulación Tibio-astragalina, vista longitudinal
a la altura del tendón extensor del primer dedo en
modo Doppler Color sobre el recorrido de la arteria pedia.
Articulación Tibio-astragalina patológica a la altura del tendón extensor del primer dedo en la que se aprecia efusión sinovial (ES) y algunos mamelonamientos de proliferación sinovial.
Articulación Tibio-astragalina patológica
a la altura del tendón extensor común de los dedos
en la que se aprecia gran hipertrofia sinovial (HS) y
efusión sinovial (ES).
Articulación Tibio-astragalina, vista longitudinal
a la altura del tendón extensor común de los dedos.
Articulación Tibio-astragalina, vista longitudinal
a la altura del tendón tibial anterior.
























Las dos articulaciones más grandes del pie cumplen la misma función aunque sus arcos de movimiento son complementarios y no superponibles. Por otro lado, fisiológicamente la cápsula articular es compartida por lo que una artritis tibio-astragalina difícilmente se presenta sin compromiso de la astrágalo-navicular. No obstante ello, en situaciones precoces se puede identificar ecográficamente la artritis en una sola de las dos articulaciones. La importancia de distinguir entre ambas artritis es baja y únicamente relacionada con motivos epidemiológicos. La artritis de origen microcristalino se instala por igual en ambas articulaciones. La artritis post sobre carga articular es más frecuente en la articulación tibio-astragalina tras la bipedestación prolongada mientras que la astrágalo-navicular se afecta con mayor frecuencia tras la realización de marchas prolongadas y cuesta arriba.


Tendinitis y tenosinovitis del dorso del pie

Es conveniente tener presente que los tendones del dorso del pie presentan una vaina tendinosa que les envuelve hasta que su recorrido alcanza la altura de la articulación astrágalo-navicular. A partir de este punto, se les considera anatómicamente tendones sin vaina. Este reparo es importante de cara al diagnóstico de las tenosinovitis del dorso del pie.

El tendón más medial es el TTA y es a su vez el tendón más importante de la extensión del pie. Se puede ver afectado tras la realización de extensiones repetidas y moduladas del pie (ejercer presión controlada sobre el acelerador del coche, andar sobre suelo irregular, etc). Es característica la irradiación del dolor hacia regiones distales de la cara anterior de la pierna.

El siguiente tendón, ubicado a la mitad del dorso del pie es el TEPD. Es infrecuente la afectación de este tendón de forma aislada. Su semiología es relativamente sencilla de interpretar ya que afecta exclusivamente la flexión plantar del primer dedo.

El tendón más lateral del aparato extensor del dorso del pie es el TECD. Este es un tendón aplanado que se divide en cuatro ramas para cada uno de los dedos del 2º al 5º. La vaina tendinosa se extiende un centímetro distal a la división por lo que se puede observar la efusión peritendinosa en el examen ecográfico sin denotar ello una alteración patológica. El TECD es el tendón que se expone más a la fricción generada por cualquier proceso exofítico de las articulaciones astrágalo-navicular y las cuñas. Las tendinosis mecánicas del TECD son frecuentes entre deportistas fondistas. El TECD es el tendón más importante en el mantenimiento de la estabilidad del pie al apoyarlo sobre la punta de los dedos es por ello que es común su afectación en lesiones de baile.

La tendinitis de cualquiera de estos tendones se puede establecer clínicamente y distinguirlas de las artritis (Tabla 2). Las tenosinovitis de un tendón rara vez no compromete a los demás por contigüidad. La comprobación diagnóstica por medio de pruebas de imágen como la RMN o la ecografía son decisivas sin embargo una detenida aproximación semiológica es suficiente para iniciar el tratamiento.

Tabla 2. Reparos exploratorios en la valoración de la artritis y tendinitis de la cara anterior del tobillo.
Opciones de Tratamiento

El manejo de las artritis depende fundamentalmente de la etiología. Las enfermedades reumáticas inflamatorias pueden cursar con brotes articulares en el pie. De acuerdo con el tratamiento de base, se pueden indicar ciclos cortos de corticoides. En las artritis de inicio reciente y sin antecedentes de enfermedades sistémicas, el manejo con AINEs puede ser suficiente. En todos los casos, la descarga y el reposo relativo por corto tiempo están indicados de forma coadyuvante. Junto con estas medidas se recomienda el frio local seco. El uso de anti inflamatorios transdérmicos tienen respuestas variables y su uso, de momento, no está extendido. La infiltración de corticoides y anestésicos es una alternativa en pacientes con dolores de gran intensidad, necesidad de mejoría rápida o intolerancia o contra indicación para las terapias antes señaladas.

En este punto es conveniente tener presente que las artritis infecciosas son la urgencia reumatológica urgente por excelencia y su diagnóstico merece un reparo anamnésico y exploratorio aparte. También hay que subrayar que ante su sospecha la realización de una artrocentesis es mandatoria. En el caso del pie hay que tener presente a la guía ecográfica como alternativa para potenciar el rendimiento diagnóstico del procedimiento.

En el manejo de las tendinosis y tenosinovitis del aparato extensor del pie se incluye el uso de AINEs orales o tópicos. El reposo sin embargo es parte fundamental del tratamiento por lo que el uso de muletas puede ser requerido en una importante proporción de pacientes, especialmente aquellos que no van a interrumpir su actividad laboral.

No se requiere una valoración especializada para un primer episodio de tendinitis o artritis del tobillo en términos generales. Hay que prestar atención a los antecedentes de artritis histórica previa de etiología no conocida especialmente en pacientes jóvenes ya que puede tratarse de una manifestación articular de otras enfermedades reumatológicas sistémicas.


Referencias



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