sábado, 16 de marzo de 2019

Gabinete de ecografía para residentes: Los tipos de rotura tendinosa del supraespinoso

No se trata de ningún descubrimiento científico ni mucho menos. Las roturas tendinosas han sido nombradas de múltiples formas, desde "desgarros", "laceraciones", hasta sus nombres técnicos más complejos y sustentados por la topografía de la lesión.



Si entendemos un tendón como una estructura tubular, cuesta poco hacernos a la idea de qué significa que esté roto. La idea de que se ha partido en dos y que entre los cabos existe un espacio libre permite definir lo que debemos conocer como una rotura masiva. Sn embargo, existen muchas otras variedades de lesiones en las que parte del tendón ha perdido su integridad estructural.



La rotura parcial
Como su nombre lo dice, una rotura parcial no compromete la totalidad del área del corte transversal del tendón sin embargo abarca de forma parcial al menos un único plano. Es decir: No importa de qué manera dispongamos la sonda sobre el eje longitudinal del tendón, nunca identificaremos un plano en el que la totalidad de las fibras estén perdidas.


Teniendo esto presente, una rotura parcial, nunca se podrá confundir con una rotura completa ni con una rotura masiva.
Durante la exploración en transversal el área de la lesión se verá como una merma del grosor del corte del tendón sin abarcar su totalidad.

La rotura completa

Su denominación se presta a la confusión. La rotura completa indica que se ha producido una disrupción de la continuidad de las fibras de un tendón en al menos un plano completo. Esto quiere decir que si colocamos la sonda de forma longitudinal al eje del tendón encontraremos al menos un plano en el que no veamos fibras en todo el grosor del mismo, pero si barremos el tendón de posteior a anterior o viceversa comprobaremos que en otros planos el tendón está indemne.






Por lo tanto, una exploración con la sonda en transversal, que identifique una rotura completa, sería realmente una rotura masiva. Sin embargo, en la vista longitudinal, el hecho de identifiar al menos un plano sin solución de continuidad indica que estamos frente a una rotura completa.

Las roturas completas y parciales se pueden producir cerca de la superficie bursal del tendón o próximo a la cortical del húmero. Las primeras se pueden llamar subbursales, submusculares o superficiales y las segundas se denominan profundas o pericorticales. Por otro lado, las lesiones tendinosas pueden ocurren en el extremo lateral del tendón, cerca de la entesis conjunta con el infraespinoso. Estas lesiones se llaman laterales. Cuando ocurren cerca de la proyección de la apófisis coracoides las llamamos mediales o de porción medial y cuando ocurren entre estos dos tercios, las llamaremos medias o de la porción media del tendón.

La rotura masiva
Esta es la forma más intuitiva de entender una rotura tendinosa. Simplemente se reconoce al no observar en ningún plano la continuidad del tendón o al ver que en plano trasnversal hay ausencia de sustancia.



Finalmente, hay que tener presente que las roturas fibrilares pueden ser agudas, subagudas o crónicas. La definición temporal es arbitraria sin embargo la ecografía permite afinar la antiguedad con fines terapéuticos. Para ello tenemos que tener algunas nociones sobre fisiopatología de la lesión fibrilar tendinosa.

  • Los tendones son órganos cuya nutrición depende fundamentalmente de los vasos entésicos y de aquellos localizados en la unión miotendinosa. Por lo tanto, las roturas que ocurran lejos de estos lugares provocarán un escaso hematoma.
  • La rotura del tendón supraespinoso libera factores proinflamatorios que pueden actuar en la bursasubacromial. Esta bursa, en fases agudas reaccionará como cualquier cavidad sinovial produciendo derrame. En fases posteriores, el derrame puede organizarse o simplemente reabsorverse.
  • Las roturas del tercio lateral del supraespinoso producen una debilidad del hiato que separa la bursa subdeltoidea de la subacromial y permite su distensión.
  • Las lesiones del tercio medial suelel provocar hematomas intrabursales.
  • Una rotura fibrilar antigua completa se manifesta como una retracción de los cabos tendinosos.
  • En las formas crónicas parciales o completas se suele identificar el signo del aplanamiento que no es otra cosa que la regeneración del tendón cn predominio de fibras de colágeno y menos contenido de matriz extrafibrilar que un tendón sano.