¿Qué es lo que hace un reumatólogo?

La Sociedad Española de Reumatología ha desarrollado una campaña para acercar el conocimiento de nuestra especialidad a la población.
Para ello, se viene difundiendo un vídeo explicativo muy visual y ameno que rogamos se siga difundiendo a través de nuestros lectores.
El link para acceder y compartir el vídeo es este.

Nueva revista ACTA REUMATOLOGICA - Presentación e Invitación a autores y colaboradores

Tenemos el agrado de presentar la nueva revista Acta Reumatológica que gracias a la colaboración y respaldo de iMedPub iniciará la publicación de sus números en Enero de 2014. Acta Reumatológica es una revista orientada a la difusión y el intercambio de conocimientos científicos relacionados con nuestra especialidad. 

La presente entrada es una invitación a la comunidad científica a registrarse en el portal de la revista como lector o potencial autor. Suscripción

Presentación y objetivos de la revista

El equipo editorial de Acta Reumatológica está conformado por profesionales comprometidos con la investigación científica y la formación de futuros especialistas. Es gracias a esta doble vertiente que el espíritu de la línea editorial está comprometido con todos los investigadores, incluidos aquellos que empiezan su actividad científica incluso dentro del periodo de residentado médico.

El equipo de revisores tiene el compromiso de actuar como mediadores y de orientar al autor en la mejora de la calidad de sus trabajos antes de ejercer un mero papel de árbitro. Desde nuestro punto de vista, este rol permite dar visibilidad a muchos esfuerzos científicos que de otro modo no alcanzarían expresión en ningún medio debido a errores inherentes al proceso de comunicar el trabajo de investigación antes que a problemas relacionados con la metodología.

Acta Reumatológica tiene también la intención de promover la investigación desde sus fueros editoriales encaminando temáticas específicas en números especiales de acuerdo a la necesidades puntuales de generar conocimiento.

Un aspecto final, pero no menos importante, es que Acta Reumatológica pretende ser el escaparate para todos aquellos investigadores, reumatólogos o no, que tengan la intención de publicar en español o en inglés y que no dispongan de una revista local o nacional que les acoja. Con ese propósito, Acta Reumatológica ha convocado a un selecto grupo de editores provenientes de distintos países (Argentina, Colombia, Chile, Ecuador, México, Perú y España) que procurarán una apropiada distribución de las convocatorias a autores así como una suficiente difusión de los números de la revista.

A continuación enlaces de interés que espero tengan a bien visitar:

• Página web de Acta Reumatológica.
• Suscripción a la Revista (Lector y/o Autor).
• Normas generales para la publicación.
• Normas específicas para la publicación según secciones.
• Envíos de trabajos de investigación.

Sin más que añadir, un cordial saludo a todos.

Dr. Carlos A Guillén
Acta Reumatológica
Editor en Jefe

Afrontando un pie hinchado en urgencias.

El aumento de volumen asimétrico del pie no es un motivo de consulta infrecuente en la práctica diaria de las urgencias. Casi sin excepción este signo se ve acompañado de dolor y limitación funcional, motivo final por el que el paciente se presenta en urgencias. Otra característica habitual en estos cuadros es la aparición reciente, en periodos inferiores a una semana y más frecuentemente de 24 a 48 horas.

El diagnóstico diferencial de este cuadro clínico incluye varias posibilidades. El desafío es mayor cuando reconocemos que algunas de estas posibilidades requiere ingreso hospitalario, anticoagulación crónica o manejo quirúrgico mientras que otras -la mayoría- pueden tratarse domiciliariamente.

Aumento de volumen asimétrico del pie.

Trombosis arterial. La obstrucción del flujo de oxígeno y la consecuente isquemia se asocia inicialmente a palidez, frialdad y dolor intenso. En etapas intermedias de la evolución (horas) los productos de degradación generan una escalada inflamatoria local que se traduce en aumento de volumen, eritema y dolor al contacto o incluso al reposo. La sospecha clínica es relativamente fácil de hacer y no representa mayor desafío diagnóstico debido a lo aparatoso del cuadro y con la frialdad dital, la ausencia de pulso pedio y la ralentización del llenado capilar. Desde el punto de vista analítico, puede observarse una elevación de la LDH rápidamente con relativamente escasa modificación de los reactantes de fase aguda. La cifra de CK también se puede incrementar a corto plazo.

Trombosis venosa. La obstrucción venosa distal del miembro inferior es muy infrecuente y sus manifestaciones clínicas son incluso más raras debido a que el drenaje no es dependiente de una única exclusiva vía de retorno. Una trombosis venosa que justifique el edema del pie se suele asociar a clínica más proximal. Un pie edematoso como consecuencia de una trombosis venosa cursa con dolor dependiente de la distensión de partes blandas. Esta distensión puede incluso comportarse como un síndrome compartimental, no obstante el dolor no es dependiente de la compresión articular, la carga y en general los rangos articulares no suelen estar comprometidos.

Celulitis. El compromiso infeccioso de partes blandas se suele asociar a signos inflamatorios típicos. Aunque está mucho menos expuesta, la región dorsal del pie se afecta mucho más que la región plantar. El antecedente traumático con apertura tegumentaria en los dedos de los pies suele estar presente. La celulitis del pie se comporta como cualquier infección de piel con la peculiaridad de que los tendones extensores pueden afectarse fácilmente por contigüidad. La decisión más importante en este cuadro radica en la vía de administración de la terapia antibiótica. La naturalaza microbiológica de la infección no está al acceso del clínico en urgencias por lo que dicho criterio no se tiene en cuenta salvo que exista una documentación bacteriológica previa. La extensión de la superficie afectada tampoco suele ser criterio de ingreso en tanto que el pie no constituye, incluso en su total compromiso, un porcentaje superior al 5% de toda la superficie corporal. Como en otros procesos infecciosos, el criterio de mayor peso es el grado de afectación sistémica. La presencia de abscesos debe ser valorada y tratada quirúrgicamente. El compromiso de las vainas tendinosas es criterio de manejo intrahospitalario para la administración de tratamiento intravenoso o incluso para su debridación quirúrgica cuando la respuesta terapéutica no es evidente en las primeras 72 horas.

Artritis. En el tobillo y el antepié se incluyen varias articulaciones con cápsulas individuales. Todas ellas son susceptibles de ser sustrato de un proceso inflamatorio de cualquier índole: autoinmune, microcristalino o infeccioso. Desde el punto de vista exclusivamente semiológico, las artritis se caracterizan por dolor a la compresión de las superficies articulares. Esta respuesta es la única que se distingue del resto de diagnósticos diferenciales dado que la afectación de partes blandas o incluso del aparato tendinoso reacciona dolorosamente a los recorridos articulares pasivos y activos. La carga sobre el pie es dolorosa en la artritis pero puede no serlo, por ejemplo, en una celulitis del dorso del pie. Es infrecuente que se afecten más de 3 articulaciones del pie y por lo tanto el edema del conjunto del pie es un hallazgo poco frecuente en este tipo de artritis. Otra consideración importante es que los tipos de artritis no son mutuamente excluyentes. Aunque los estudios epidemiológicos son escasos, la coexistencia de artritis infecciosa en pacientes con brotes de gota alcanza el 10% en pacientes con artritis de rodilla y ronda el 5% en articulaciones del pie.

Desde el punto de vista analítico, ya hay trabajos que respaldan el uso de la determinación de procalcitonina en la valoración de pacientes con artritis en el pie con el propósito de excluir una etiología infecciosa. Los puntos de corte aún son motivo de estudio.

Tenosinovitis. La primera consideración a realizar en relación a la afectación tendinosa del pie es que los tendones extensores del tarso y de los dedos del pie no tienen vaina sinovial sino hasta el tercio proximal del pie. Esto es relevante al momento de valorar topográficamente un edema del pie. La extensión del edema desde el tobillo hacia los dedos hace más probable una tenosinovitis que la extensión desde los dedos hacia el tobillo. Las tenosinovitis mecánicas, secundarias a efusión sinovial local siguen trayectos dependientes del recorrido del tendón correspondiente y comprometen la movilidad del pie de forma regional. Del mismo modo, el aumento de volumen se puede localizar regionalmente. Por otro lado, las tenosinotivis infecciosas suelen ser secundarias a contaminación procedente de tejidos adyacentes. En estos casos se comprometen varios tendones simultáneamente presentando una semiología fácilmente distinguible de la artritis y de los cuadros vasculares.

• Hernández-Díaz C, Saavedra MÁ, Navarro-Zarza JE, Canoso JJ, Villaseñor-Ovies P, Vargas A, et al. Clinical anatomy of the ankle and foot. Reumatol Clin. diciembre de 2012;8 Suppl 2:46-52.
• Bristow IR, Spruce MC. Fungal foot infection, cellulitis and diabetes: a review. Diabet. Med. mayo de 2009;26(5):548-51
• Hernandez P, Hernandez W, Hernandez A. Clinical aspects of bursae and tendon sheaths of the foot. Journal of the American Podiatric Medical Association. 1991;81:366 -372. 
• Anakwenze OA, Milby AH, Gans I, Stern JJ, Levin LS, Wapner KL. Foot and ankle infections: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. noviembre de 2012;20(11):684-93.

 

La herramienta FLARE en la detección de brotes recientes o pasados

La capacidad de detectar un brote articular reciente o pasado es una necesidad a la que no se puede renunciar durante la valoración de un paciente con artritis reumatoide. Los índices de actvidad de la enfermedad se componen en distinta medida de variables en las que la subjetividad está incluida y no necesariamente traduce el estado en el que el paciente se ha encontrado más allá de las pasadas 2 semanas. Otros índices son eficaces en la detección del deterioro que la enfermedad produce a nivel articular y consecuentemente en la calidad de vida sin embargo tienen un carácter acumulativo y no permiten valorar la evolución en cortos plazos de tiempo.

El equipo de Francis Guillemin, presentó una herramienta llamada "FLARE" en el número de Julio del 2012 de la revista Annals of Rheumatic Disease. El trabajo, de libre acceso, firmado por Berthelot y colaboradores propone el uso de una encuesta autoadministrada a los pacientes en los que se pregunta por 13 dominios distintos de la valoración de la enfermedad.

El propósito de esta encuesta es, según los autores, crear una herramienta que permita al clínico valorar integramente el impacto que la enfermedad ha tenido sobre el paciente en los recientes 3 meses (periodo razonable de tiempo entre dos valoraciones reumatológicas) y con la que la propia subjetividad del paciente esté incluida. El artículo elabora el proceso de confección de la encuesta. Este proceso incluyó la opinión de expertos reumatólogos, psicólogos y pacientes con artritis reumatoide.

Tras un periodo inicial de elaboración de los dominios de la encuesta, ésta fue sometida a la valoración tanto por pacientes como por reumatólogos. La coincidencia en la relevancia de las preguntas formuladas en la encuesta redujo su extensión a 13 dominios, mismos que posteriormente fueron sometidos a una segunda valoración, esta vez de la importancia que para el paciente o el clínico tenía cada en función de lo representativa que podía ser para el paciente y lo relevante que podía ser para el médico.

La encuesta se responde por medio de un sistema de alternativas mutuamente excluyentes en las que el paciente debe de manifestar su grado de acuerdo con distintas afirmaciones. Las alternativas no permiten que el paciente opte por una respuesta meridiana sino que le obliga por decantarse por una respuesta dicotómica en distintos grados de afirmación.

Referencia

Berthelot JM, De Bandt M, Morel J, Benatig F, et al. A tool to identify recent or present rheumatoid arthritis flare from both patient and physician perspectives: the 'FLARE' instrument. Ann Rheum Dis. 2012;71(7):1110-6