¿En qué punto nos encontramos en la artrocentesis e infiltraciones eco-guiadas?

En varias entradas previas hemos comentado el valor añadido que presta la realización de una ecografía musculoesquelética para la valoración de múltiples patologías (mecánicas o inflamatorias). En esta ocasión, Mandl y colaboradores nos presentan un interesante estudio basado en encuestas que ha sido publicada a inicios de este año en Rheumatology.

El objetivo de este trabajo fue el de valorar en qué situación nos encontramos respecto al uso de la ecografía como herramienta para la guía de las infiltraciones y la artrocentesis. Para ello, el grupo de investigadores remitió a distintos grupos de reumatólogos que forman parte del EULAR una encuesta por vía electrónica o postal. Los encuestados fueron 44 Sociedades Nacionales de Reumatología, 29 sociedades nacionales de la Federación Europea de Sociedades para Ultrasonido en Medicina y Biología y a 22 reumatólogos expertos en punciones eco-guiadas  de las 14 naciones europeas que se encuentran incluidas en los programas nacionales o internacionales de formación de residentes en dicha técnica.

Resultados:

• En más del 80% de países, un 60% de los reumatólogos realizan infiltraciones y artrocentesis convencionales solamente y menos de un 5% ecografía musculoesquelética.
• En menos del 10% de países, un 0% de reumatólogos realizan infiltraciones y artrocentesis convencionales solamente, casi un 60% realizan ecografías musculoesqueléticas y un 85% están entrenados en la realización de punciones ecoguiadas.
• En un 10 a 50% de países,  la realización de ecografías musculoesqueléticas no la realizan más que un 30% de reumatólogos y las punciones eco-guiadas no más del 20%.

• La articulación que con mayor frecuencia se punciona bajo guía ecográfica es el hombro (100%), seguida dle tobillo (82%), la rodilla y codo (80%). La que menos, las facetarias (10%). Los porcentajes son los totales de encuestados que realizan punciones eco-guiadas. 

Un dato curioso lo constituye el grado de asepcia que revelaron los encuestados en cuanto a la sonda durante la realización de la punción eco-guiada:  32% de los usuarios refirió utilizar un condón estéril y un gel estéril para la sonda, 20% solo gel estéril, 20% solo condón estéril, 30% sólo limpieza de la zona y un 10% ninguno de los anteriores (no desinfección).

Según estos resultados, la práctica de la ecografía musculoesquelética como guía de las infiltraciones y artrocentesis sigue siendo una tarea pendiente y además su apropiada utilización en términos de desinfección un tema a tratar.

Referencia:

• Mandl P, Naredo E, Conaghan PG, D’Agostino M-A, Wakefield RJ, Bachta A, et al. Practice of ultrasound-guided arthrocentesis and joint injection, including training and implementation, in Europe: results of a survey of experts and scientific societies. Rheumatology (Oxford). 2012 ene;51(1):184–90.
   

Ecografía de 6 articulaciones en la valoración de la Artritis Reumatoide en tratamiento biológico

En el número de mayo de Rheumatology, Perricone, Ceccarelli y colaboradores han publicado los resultados de un estudio de validación de una rutina de exloración ecográfica de 6 articulaciones para valorar el efecto del uso de etanercept (ETN) en pacientes con Artritis Reumatoide (AR).

El estudio de 6 articulaciones incluye: 2 carpos, 2 rodillas y 2 segundas MCFs.

 

Para el estudio se reclutaron 45 pacientes con una media de edad de 53 años y un tiempo de enfermedad de 10 años. 10 pacientes recibian MTX y ETN y otros 10 pacientes sólo recibían ETN. La dosis media de Prednisona fue de 7,1mg/día.

 

El estudio valoró los cambios analíticos y ecográficos a los tres meses del inicio de la terapia con ETN y prentendió demostrar la efectividad de la valoración de 6 articulaciones frente al modelo antiguo cuya facilidad había sido previamente demostrada por Naredo y colaboradores en 2008.

 

Uno de los aspectos más interesantes de este estudio radica en las definiciones utilizadas a partir de los criterios OMERACT que Wakefield y colaboradores publicaron en 2005 y que pasamos a detallar a continuación:

 

Efusión sinovial (ES): Material intraarticular anormal anecoico o hipoecoico que es desplazable o compresible pero que no presenta señal power doppler (PD).

Proliferación sinovial (PS): Tejido intrarticular anormal hipoecoico que es no desplazable y poco compresible y que puede presentar señal PD.

Señal PD: Presencia de flujo doppler en el interior de una articulación o en el interior de su margen sinovial.

 

Los tres parámetros anteriores fueron valorados a través de una escala semicuantitativa: 0=Ausente; 1=Leve; 2=Moderado; 3=Severo. La valoración de los tres parámetros se hizo en todas las articulaciones estudiadas y se obtuvo una sumatoria de los valores de ES, PS y PD puediendo totalizar de 0 a 9 puntos. Por lo tanto, la exploración de 12 articulaciones pudo alcanzar hasta 108 puntos y la de 6 articulaciones hasta 54 puntos.

Todas las evaluaciones ecográficas de 12 y 6 puntos se redujeron significativamente después de los 3 meses de tratamiento con ETN (p<0,001 en todos los casos, salvo la reducción de puntaje de la cuenta total de puntos en la eco de 6 articulaciones que tuvo una p=0,0037).

Se demostró una correlación positiva entre la prueba de 12 y 6 articulaciones tanto basal como a los tres meses con coeficiente R=0,943 y 0,918 respectivamente).
Por otro lado, existió una correlación entre la puntuación de ecografía de 6 articulaciones y el DAS28 basal.

 

Estos resultados van a favor de respaldar el uso de la ecografía de 6 articulaciones (14,1 minutos de media por evaluación) en lugar de la propuesta previamente por Naredo y colaboradores como estrategia para la valoración de pacientes en tratamiento con ETN.

 

Observaciones y crítica:

El estudio es desde luego fuente de entusiasmo sin embargo creemos importante hacer las siguientes reflexiones:

• La elección de las articulaciones del modelo de 6, fue en base a los hallazgos del modelo de 12. Se eligieron las articulaciones con afectaciones más significativas y dicha elección se realizó una vez iniciado el estudio. En una estudio con un tamaño muestral de 45 personas, esta elección podría considerarse atrevida.
• Se realizó un cálculo de las medias de las puntuaciones de ES, PS y PD con el modelo de 6 y 12 articulaciones. Las tres determinaciones se hicieron de forma semicuantitativa (0,1,2,3), luego se trató de una variable ordinal con lo que el cálculo de una media, en lugar de una moda es curioso. (Se trata de tres variables categóricas ordinales que han sido tratadas como numéricas).
• La correlación positiva entre la puntuación de 6 articulaciones y los datos analíticos respaldan el que estos sean intercambiables. La utilidad clínica de ello, sin embargo, es cuestionable considerando que los datos analíticos están más disponibles que un ecógrafo a pie de consulta.

Referencias

• Perricone C, Ceccarelli F, Modesti M, Vavala C, Di Franco M, Valesini G, et al. The 6-joint ultrasonographic assessment: a valid, sensitive-to-change and feasible method for evaluating joint inflammation in RA. Rheumatology (Oxford). 2012 may;51(5):866–73.
• Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Backhaus M, D’Agostino M-A, et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J. Rheumatol. 2005 dic;32(12):2485–7.
• Naredo E, Rodríguez M, Campos C, Rodríguez-Heredia JM, Medina JA, Giner E, et al. Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008 abr 15;59(4):515–22.

 

 

 

 

 

Imágenes y revisión: Bursitis rotuliana.

Tipica presentación clínica de bursitis prerotuliana.

El dolor de rodilla concentra una significativa proporción de consultas en los servicios de urgencias. Dos condiciones son aquellas que deben preocupar al clínico: la monoartritis y la bursitis prerotuliana (BP).

La exploración clínica debe ser suficiente para valorar y ser capaces de distinguir entre ambas condiciones.

Una vez establecido el diagnóstico de bursitis prerotuliana, el siguiente paso es decidir si debemos realizar una bursocentesis o no y llegado a ese punto surgen ciertas dudas:

Posibilidad de infección: La causa más frecuente de BP no es la infecciosa. Sin embargo las BP mecánicas son mayoritariamente subsitomáticas y muy pocas veces son motivos de consulta en urgencias. El problema surge cuando un proceso infeccioso de partes blandas se ubica por delante del área de la bursa y el tendón rotuliano. Un error clínico será seguido de una punción transdérmica que inoculará gérmenes en la bursa.

Anticoagulación: Uno de los factores que condiciona la centesis de la bursa es que el paciente esté sometido a un tratamiento anticoagulante. Al respecto hay múltiples opiniones. Afortunadamente la bursa prerotuliana es una estructura especialmente suceptible a la aplicación externa de presiones por lo que salvo cifras extremas de INR, no debería diferirse una punción.

Técnica: La bursocentesis en general debe realizarse por medio de una punción cuyo eje no apunte a la articulación sino lo más tangente a ésta. En la medida de lo posible, el uso de la guía ecográfica minimizará la necesidad de punciones repetidas.

Debemos añadir que la BP puede ser manifestación de un proceso mecánico o infeccioso primario de otras estructuras de la rodilla. Se ha descrito por separado fracturas de rótula enmascaradas por una aparatosa clínica de BP así como osteomielitis patelares que se manifestaron primero como BP. En ambas situaciones la BP puede condicionar un retraso del diagnóstico subyacente.

Como hemos señalado en entradas previas a este blog. La sospecha de artritis séptica es una indicación mayor para realizar una artrocentesis. En el caso de la BP, existen pocas situaciones en las que la exploración clínica sea insuficiente para elaborar un correcto diagnóstico, sin embargo ante la duda, la técnica de elección es la ecografía musculoesquelética.

Con la ayuda de la ecografía musculoesquelética, el clínico tiene la posibilidad de diagnosticar eficientemente la BP, distinguiéndola de otras causas de tumefacción anterior de la rodilla, minimizar los riesgos de sangrado al reducir la necesidad de múltiples punciones y facilitar la obtención de contenido líquido en casos de derrames tabicados.

Una vez establecido el diagnóstico de BP, la indicación de punción y drenaje depende de la presencia de sintomatología sistémica que se traduzca en la sospecha de contenido infeccioso aunque el propio drenaje por si solo es terapéutico incluso en casos de BP mecánicas.

A continuación, exponemos imágenes del estudio ecográfico de un paciente con una bursitis rotuliana.



Foto 1. Estudio longitudinal de la región infrarotuliana bajo el Power Doppler. La imagen corresponde al estudio del paciente de la foto clínica.

Foto 2. Estudio longitudinal en escala de grises modo Logic View desde la región prerotuliana hasta la tuberosidad anterior de la tibia. La imagen corresponde al paciente de la foto clínica.

El tratamiento de las bursitis pasa por filiar correctamente su naturaleza. En el caso de las BP mecánicas, el uso de AINEs, semicompresión y la propia evacuación pueden ser resolutivas en un único abordaje. En el caso de las bursitis infecciosas el manejo debe hacerse con antibióticos respetando los lineamientos sugeridos para el manejo de la ASAN (Artritis Séptica de Articulaciones Nativas) con la particularidad de que el ingreso hospitalario será muy poco probable salvo que el paciente curse con gran compromiso sistémico. Recordemos que no disponemos de guías de manejo de BP en nuestro medio. Mención distinguida merecen las BP adquiridas en el medio hospitalario, cuyo manejo debe realizarse como el que se recomienda para una ASAN tipo IV.

La limpieza quirúrgica, especialmente indicada en procesos recurrentes o en infecciones que no responden al manejo convencional se puede hacer a "cielo abierto" o de forma endoscópica. Esta última técnica pretende minimizar la invasividad, el tiempo de estancia hospitalaria y la necesidad de rehabilitación posterior.

Referencias

1. Choi H-R. Patellar osteomyelitis presenting as prepatellar bursitis. Knee. 2007 ago;14(4):333–5.
2. Price N. Prepatellar bursitis. Emerg Nurse. 2008 jun;16(3):20–4.
3. Kosmoliaptsis V, Soni R. Tophaceous gout mass distending the prepatellar bursa. J Clin Rheumatol. 2007 dic;13(6):359.
4. Huang Y-C, Yeh W-L. Endoscopic treatment of prepatellar bursitis. Int Orthop. 2011 mar;35(3):355–8.
5. Perez C, Huttner A, Assal M, Bernard L, Lew D, Hoffmeyer P, et al. Infectious olecranon and patellar bursitis: short-course adjuvant antibiotic therapy is not a risk factor for recurrence in adult hospitalized patients. J. Antimicrob. Chemother. 2010 may;65(5):1008–14.
6. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Walker D, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 ago;45(8):1039–41.

Caso clínico: Síndrome de túnel del carpo con carpo normal.

Paciente mujer de 40 años, enfermera, diestra. Se presenta en urgencias por un cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por adormecimiento del segundo dedo de la mano izquierda que se presenta durante la realización de sus actividades diarias. En ocasiones, ha despertado con parestesias en el 2º y 3º dedo de la misma mano con desaparicíón de los sintomas en cuestión de minutos. El motivo de la consulta fue que mientras estaba manipulando una aguja perdió el control del dedo y decidió consultar aconsejada para descartar un sindrome de túnel del carpo.

En urgencias presentaba un Tinnel negativo. La exploración pasiva y activa de la mano era rigurosamente normal sin apreciarse hipotrofia de interoseos ni ningún signo de distrofia. El pulso y el llenado capilar era normal.

En la región proximal del antebrazo a nivel de la cara ventral, la paciente presentaba un aumento de volumen que la paciente había interpretado como una "contractura".

Se realizó una ecografia del carpo donde no se apreciaba ninguna alteración del n. mediano.

Se realizó una ecografía del codo y del antebrazo donde se identificó una lesión fusiforme de 4,5cm x 2,1cm ubicada superficial a la inserción del t. del bíceps. El aspecto hipoecoico de la lesión y su morfología regular sugería el diagnóstico de lipoma (foto 1).

Se solicitó una RMN que se realizó en el corto plazo y que respaldó el diagnóstico. (foto 2).

El sindrome del túnel del carpo (STC) se define como una lesión, casi siempre compresiva, del nervio mediano a su paso por el carpo. En anteriores entradas de este blog hemos elaborado sobre esta entidad, factores de riesgo y epidemiología. El presente caso clínico nos sirve para tener en cuenta que en ocasiones, la clínica que a priori sugiere un STC puede obedecer a un proceso proximal al carpo, igualmente compresivo que en este caso se debe a un proceso braquial anterior. Esta consideración debe ser valorada cuando una sospecha de STC no se ve suficientemente corroborada por la exploración clínica.

Foto 1. Vista longitudinal (Logic view) de la cara anterior del antebrazo
(*) Punto de entesis del bíceps braquial.

Foto 2. RMN de antebrazo en T1. Se aprecia la lesión ocupante de espacio
y su independencia de los tendones flexores del codo.

Recomiendo una reciente revisión de libre acceso sobre el diagnóstico del STC de este año realizada por Ibrahim et al. y publicada en el Open Orthopedics Journal.

Caso Clínico: Dolor intermitente retromaleolar interno

Mujer de 50 años, consulta por tercera vez en urgencias por un dolor intermitente, exclusivamente dependiente de la marcha prolongada y que alivia con el reposo. El dolor se ubica en la cara interna del tobillo por debajo del maleolo. En ocasiones el dolor se ha irradiado hacia la planta del pie, a la región de las almohadillas metatarsianas.

En una primera valoración se le indicaron AINEs y fue diagnosticada de fascitis plantar. La paciente mejoró significativamente sin embargo, al dejar el tratamiento los síntomas volvieron.

Al ser vista por segunda vez se le realizó una radiografía del pie y el tobillo en AP y lateral. Presentaba un hallux valgus moderado y signos incipientes de artrosis. Se le indicó AINEs con el diagnóstico de sindrome doloroso del tarso por mal apoyo plantar. Nuevamente la paciente mejoró ostensiblemente sin embargo, al cabo de 10 días los sintomas volvieron.

A la exploración del pie se apreciaba una desviación en valgo de la primera MTF y una tendencia del segundo, tercer y cuarto dedos a la flexión ("dedos en martillo"). De pie y andando se apreciaba un pie hiperpronador. La hiperflexión del pie no generaba molestias, mientras que la hiperextensión dorsal condicionaba un intenso dolor en la planta del pie en la zona correspondiente al arco. La presión en la región de inserción de la fascia a nivel calcáneo no producía sintomas.

Una maniobra exploratoria condujo al diagnóstico que se comprobó por medio de una prueba adicional.

EL SINDROME DEL TUNEL DEL TARSO

El sindrome del túnel del tarso (STT) es una patología cuya frecuencia está subestimada. En general la prevalencia histórica del dolor de pie alcanza el 80% en mujeres y el 32% de pacientes mayores de 65 años de ambos sexos.

El STT obecede a una compresión del nervio tibial posterior (TP) habitualmente a su paso por el retináculo submaleolar interno del tobillo aunque se puede producir también proximal a este o incluso generarse por la compresión de sus ramas distales. La naturaleza de la compresión es muy variable: Osteofitosis, tendinosis, esguinces, edema de partes blandas adyacentes, várices, neoformaciones, etc.

El nervio tibial posterior es una de las ramas terminales del nervio ciático popliteo interno que proporciona inervación motora y sensitiva a la cara interna del pie (región del arco plantar). 

Clínicamente, según el grado de afectación el paciente puede presentar parestesias, dolor o incluso anestesia de la región comprometida.

La forma de presentación clínica condiciona el factor etiológico del proceso:

• Aparición intermitente durante la marcha prolongada. Suele deberse a una tendinosis del tendón tibial posterior (TTP) provocada por un apoyo plantar anómalo. La sinovitis asociada o el propio engrosamiento del tendón generan compresión del nervio contra la pared del astrágalo desencadenando el cuadro.
• Aparición intermitente con desaparición con la sedestación o el decúbito. Se deben a aumentos transitorios del volumen de partes blandas que generan a su vez compresión que se resuelve al tiempo que se consigue redistribuir los volúmenes.
• Aparición súbita tras un traumatismo. Neurorexis traumática o compresión secundaria al edema circundante post traumático o a un esguince.

En la exploración física conviene realizar la maniobra de Tinnel a nivel de la región submaleolar interna: pequeños golpes sobre el canal del tarso para estimular la aparición de síntomas. En algunos casos tras la estimulación el paciente reacciona retrayendo los dedos de los pies o percibiendo diversas sensaciones en el territorio inervado por el nervio tibial posterior.

La prueba de elección en urgencias es la ecografía del tobillo donde se puede identificar el nervio a su paso por el retináculo del tobillo. La presencia de un halo hipoecoico alrededor de la vaina del TTP, su propio engrosamiento o el engrosamiento del nervio TP son datos que confirman el diagnóstico. Tener en cuenta que en lesiones crónicas el nervio puede tener un aspecto ecográfico normal o incluso adelgazado.

Sindrome de Tunnel del Tarso. A: Pie en posición fisiológica. B: Tras golpear la región inframaleolar interna se produce una flexión de los dedos de los pies y la paciente manifiesta la sensación de reproducción de los síntomas descritos. (La foto corresponde al caso clínico expuesto).

El tratamiento del STT pasa por distintos niveles: AINEs, gabapentina, pregabalina, lidocaina transdérmica e infiltraciones locales. Como es lógico si no se trata la causa, la sintomatología será recurrente a corto o mediano plazo. Cuando el STT obedece a causas degenerativas o procesos traumáticos, la resolución quirúrgica es la única alternativa resolutiva.

Referencias

1. Antoniadis G, Scheglmann K. Posterior tarsal tunnel syndrome: diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2008 nov;105(45):776–81.
2. Hudes K. Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome. J Can Chiropr Assoc. 2010 jun;54(2):100–6.
3. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the ankle and foot. Am Fam Physician. 2003 oct 1;68(7):1356–62.
4. Sekiya H, Arai Y, Sugimoto N, Sasanuma H, Hoshino Y. Tarsal tunnel syndrome caused by a talocalcaneal joint amyloidoma in a long-term haemodialysis patient: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2006 dic;14(3):350–3.