viernes, 15 de agosto de 2014

Urticaria y tumefacción articular termomediada: Presentación de un caso.

Presentamos el caso de una mujer de 18 años que consulta por episodios de aparición de lesiones cutáneas tipo urticaria (habones pruriginosos y algunos de aspecto numular) en distintas regiones de la piel.
Dichas lesiones se presentan de forma característica a los pocos minutos de exponerse al calor ya sea por ejercicio físico o por aumento de la temperatura ambiental.
En ciertas ocasiones, cuando las lesiones abarcan territorios articulares la paciente ha desarrollado además tumefacción articular y dolor. Estos síntomas han perdurado incluso horas después de que las lesiones habían desaparecido sin dejar señales en la piel.

A continuación fotografías de ambas manos tras llegar a la consulta andando bajo una temperatura ambiental de 36 grados centígrados.



Se le indicó que realizara una prueba de ejercicio físico a temperatura ambiental controlada (24 grados) subiendo y bajando escaleras durante 20 minutos.

Las ecografías que se muestras a continuación muestran el corte longitudinal de la 2 MCF de la mano derecha durante el brote cutáneo y dos días más tarde, sin lesiones visibles.

Eco 2 MCF mano derecha, 2 días después del brote cutáneo.

Eco 2 MCF en presencia de las lesiones cutáneas.
¿Que nombre tiene el proceso dermatológico?
¿Cómo se explican los cambios clínicos y ecográficos en la articulación?





jueves, 14 de agosto de 2014

Tema de revisión: Osteocondritis disecante

La osteocondritis disecante (OD) es un proceso patológico infrecuente que se suele presentar con mayor frecuencia en varones jóvenes y que se puede manifestar en cualquier articulación pero que se ha descrito fundamentalmente en rodillas.
La historia natural de la osteocondritis disecante se resume en tres fases: (1) Disrupción nutricional subcondral, (2) Reparación y reabsorción y (3) Cicatrización. En situaciones excepcionales existe una fase intermedia de fragmentación.


  1. Disrupción nutricional: Esta es la fase inicial. Se caracteriza por el desarrollo de un proceso de isquemia transitoria que afecta los mecanismos de nutrición -por naturaleza limitados- de los que depende el cartílago articular. Esta isquemia puede estar mediada por un proceso infeccioso sin embargo lo más habitual es que sea secundaria a un proceso traumático que genere interrupción física de la continuidad del mismo. Como consecuencia inmediata o mediata de ello, se produce un desprendimiento del cartílago que puede ser completa o parcial y desencadena un proceso de reparación que puede tardar días o semanas según su magnitud.
  2. Reparación y reabsorción: La sección de cartílago carente de riego eventualmente se necrosa y degenera hasta desintegrarse y pasar a formar parte del detritus sinovial. Este proceso tiene una duración muy variable en función del tamaño de la sección dañada. Al mismo tiempo, la zona desde la que se produjo el desprendimiento inicia el proceso de cicatrización por medio de mecanismos habituales: proliferación condrocítica, fibroblástica y depósito de nueva matríz cartilaginosa. En la medida en que esta reparación sea ordenada y que se extienda sobre zonas ajenas a la inserción ligamentaria, el proceso será menos sintomático. Durante esta fase el paciente puede experimentar sinovitis en función de la medida en que las citoquinas involucradas en este proceso establezcan contacto con los sinoviocitos e induzcan una reacción efusiva inflamatoria.
  3. Cicatrización: Una vez recuperada la integridad de la superficie lesionada la articulación deja de ser sintomática.
  4. Cuerpo flotante: Entre la primera y segunda fase se pueden formar los llamados "cuerpos flotantes". Estas estructuras están constituidas por hueso subcondral que se ha desprendido junto con el cartílago como consecuencia habitual de un traumatismo de alta intesidad. En estos casos, el tejido cartilaginoso y la matriz orgánica de la cortical siguen el normal proceso de reabsorción sin embargo el componente mineral de la cortical puede sobrevivir meses o años y separarse por completo de las estructuras orgánicas y flotar dentro de la cápsula sinovial. Estas estructuras estimulan por contacto físico a la sinovia y pueden desencadenar procesos inflamatorios que conlleven a sinovitis o incluso provocar nuevas lesiones subcondrales.
Cuerpos flotantes (señalados por las flechas) en un paciente con OD de larga evolución (ver presentación del caso en la entrada previa)

La OD puede no requerir tratamiento alguno y muchas veces pasará desapercibida. Su incidencia anual ha sido estimada en 1.5 casos por cada 100 000 dolores de rodilla. No obstante ello, la presencia de cuerpos flotantes es criterio de exploración quirúrgica artroscópica. 

Literatura recomendada:



Keenan OJF, Turner PG, Yeates D, et al. Epidemiology of hospitalised osteochondritis dissecans in young people: incidence, geographical variation and trends over time in England from 2002 to 2010. The Knee 2014;21:497–500. doi:10.1016/j.knee.2013.11.010

Kessler JI, Nikizad H, Shea KG, et al. The demographics and epidemiology of osteochondritis dissecans of the knee in children and adolescents. Am J Sports Med 2014;42:320–6. doi:10.1177/0363546513510390 

Sum JC, Hatch GF. Osteochondritis dissecans. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:796. doi:10.2519/jospt.2011.0421 

Carey JL, Anderson AF, Shea KG. Osteochondritis dissecans in an adult. Orthopedics 2012;35:413–4. doi:10.3928/01477447-20120426-10 

Grimm NL, Weiss JM, Kessler JI, et al. Osteochondritis dissecans of the knee: pathoanatomy, epidemiology, and diagnosis. Clin Sports Med 2014;33:181–8. doi:10.1016/j.csm.2013.11.006 

Vajnar J. Knee pain and a limp after a fall. JAAPA Off J Am Acad Physician Assist 2005;18:72, 77. 

Luisiri A, Silberstein MJ, McGuire M, et al. Radiologic case study. Osteochondritis dissecans. Orthopedics 1986;9:434, 436–40. 

Hay BM. Two cases of osteochondritis dissecans affecting several joints. J Bone Joint Surg Br 1950;32-B:361–7. 

Hermanson RH. Bilateral osteochondritis dissecans of the knee. Radiology 1946;47:349–54. doi:10.1148/47.4.349


martes, 12 de agosto de 2014

Tratamiento con Metotrexato en la sinovitis sintomática asociada a la artrosis de rodilla

A pesar de que la artrosis ha sido considerada tradicionalmente como una enfermedad degenerativa articular, se sabe actualmente que es un trastorno complejo, heterogéneo, de etiología multifactorial, en el cual los pacientes muestran diversos grados de inflamación asociada, siendo en algunos de ellos comparable en magnitud a la producida por la artritis reumatoide (AR). Esta inflamación puede ocurrir de manera primaria o secundaria a otros factores como los cambios biomecánicos dentro del cartílago artrósico. 

La rodilla es una de las articulaciones más frecuentemente afectadas por el proceso artrósico y una de las que mayor discapacidad produce. Sin embargo, no se disponen a la fecha de tratamientos a largo plazo que hayan demostrado ser realmente seguros y eficaces a largo plazo para la artrosis en esta localización, y un número significativo de pacientes requieren finalmente la colocación de prótesis articulares. 

La inflamación y proliferación sinovial es una de las características clave de la artrosis y es un predictor de progresión de la enfermedad. Los estudios llevados a cabo con resonancia magnética en la artrosis de rodilla han demostrado que la sinovitis es altamente prevalente en esta localización y se asocia a dolor, el cual es probablemente debido a la liberación de mediadores como prostanglandinas y citoquinas a partir del tejido sinovial inflamatorio. El metotrexato es un fármaco ampliamente utilizado para el tratamiento de enfermedad inflamatorias reumáticas como la AR debido a su eficacia para controlar la sinovitis, por lo que se presenta como una alternativa terapéutica en la artrosis de rodilla sintomática. Sin embargo, a pesar de que se encuentra disponible desde hace muchos años, sólo recientemente se ha explorado esta posibilidad en 2 ensayos clínicos, con resultados realmente alentadores. 


El primero de ellos fue un ensayo abierto llevado a cabo por Wenham et al. [1], quienes incluyeron 30 pacientes con artrosis de rodilla con una puntuación de dolor en la escala visual analógica (EVA) > 40/100, con mala respuesta a AINEs y opiodes. La dosis de metotrexato utilizada fue de 20 mg/semana y el período de estudio de 24 semanas. Las medidas de desenlace utilizadas fueron la reducción en el EVA de dolor y del derrame y grosor sinovial por ecografía. Se encontró que más del 30% de los pacientes experimentaron una reducción del EVA de dolor de 47%, mientras que 23% conseguieron más del 50% y 13% empeoraron. Sin embargo, no se encontró correlación entre los cambios ecográficos y la puntuación del dolor.



El segundo estudio de Abou-Raya et al. [2] fue más ambicioso, al tratarse de un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, incluyendo un número mayor de pacientes, 144 en total. La dosis utilizada de metotrexato fue de 25 mg/semana y el seguimiento hasta las 28 semanas. Las medidas de desenlace fueron la reducción del dolor en la EVA, la mejoría funcional medida a través de los cuestionarios Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) y activities of daily living (ADL), y la sinovitis fue valorada al igual que en el estudio previo por ecografía. Encontraron una reducción clínicamente significativa en el dolor y funcionalidad física en el grupo tratado con metotrexato en relación con placebo. Igualmente se encontró una reducción de la sinovitis tanto clínica como ecográfica. La proporción de pacientes que redujeron la puntuación de dolor en la EVA en más de 20 puntos fue de 53% en el grupo tratado con metotrexato mientras, que con placebo fue solo del 24%.



A pesar del escaso número de estudios disponibles actualmente, el metotrexato se presenta como una alternativa a tener en cuenta en pacientes con artrosis de rodilla y sinovitis asociada, pudiendo mejorar de forma importante el deterioro de la calidad de vida en estos pacientes producida por el dolor y la limitación funcional.  



Referencias

sábado, 9 de agosto de 2014

Desafío radiológico: Hemartros espontáneo y cuerpo extraño flotante en rodilla

Agradecemos la presentación de este caso a las Dras. Patricia Alva y María Carpena.

Un varón de 23 años se presentó en urgencias con una tumefacción aguda de la rodilla derecha tras un esfuerzo físico leve.
Se practicó una artrocentesis que demostró hemartros.
La siguientes son las radiografías realizadas: (A) anteroposterior, (B) lateral y (C) en hiperflexión.


 
¿Qué presenta este paciente?