*Los datos del presente caso clínico han sido parcialmente modificados ante expresa solicitud del paciente. Las modificaciones no perjudican el carácter académico del caso.
Mujer de 75 años. Su médico de atención primaria valoró por primera vez 5 años atrás por la aparición de una lesión blanquecina en el pulpejo del primer dedo de la mano izquierda. De acuerdo con la paciente recuerda una lesión cutánea relacionada con la jardinería localizada en dicha región previa al desarrollo de la lesión descrita.
Tras constatar una uricemia de 7.1mg/dL, la paciente inició tratamiento con alopurinol 100mg/día desde entonces y que ha mantenido hasta la actualidad. Durante los últimos 5 años, ha presentado episodios esporádicos de inflamación perilesional a razón de 1-2 por trimestre y de corta duración, la mayor parte de estos resueltos con AINEs a demanda.
En ocasiones la paciente se había manipulado la lesión obteniendo grumos semisólidos blanquecinos, no malolientes sin conseguir nunca eliminar por completo la lesión.
El motivo de consulta fue verificar el diagnóstico de "tofo" o plantear otras opciones.
Al momento de nuestra exploración, la paciente cursaba con un episodio de inflamación desde hacía 2 días. El dedo presentaba un aumento de volumen a nivel de la región del pulpejo con importante limitación a la flexión asociado a dolor mecánico e inflamatorio.
En una ecografía se demostró integridad cortical de las superficies óseas colindantes del aspecto flexor de la MCF e IF del primer dedo. El aparato tendinoso flexor no presentaba alteraciones. Superficial al aparato flexor se observaba una lesión de aspecto irregular, arbórea e hiperecoica de 0.5 x 0.5 cm sin sombra acústica posterior.
La paciente no tenía estigmas de enfermedades del tejido conectivo. Negaba fenómeno de Raynaud y a nivel de la piel no se apreciaba livedo reticulares. No tenía esclerodactilia y la fascie no era sugestiva de esclerodermia.
En su analítica destacaba una VSG de 30mm/h y una PCR de 17mg/dL. En la radiografía de mano se apreciaba una formación radiopaca superficial a la IF con las características morfológicas descritas en la ecográfia.
Discusión:
El diagnóstico diferencial de este caso se puede resumir en tres posibilidades: Tofo gotoso (basado en la existencia de una hiperuricemia documentada y en el curso de procesos inflamatorios intermitentes que presentaba la paciente), calcinosis (basado en el aspecto radiológico y ecográfico de la lesión) e infección organizada (basado en el antecedente).
El perfil demográfico de la paciente y la ausencia de clínica sugestiva de una conectivopatía distancian mucho la posibilidad de una calcinosis.
La localización extra-articular y la ausencia de alteración articular demostrada por eco, así como la tendinosa, junto con la falta de correlato epidemiológico hacen muy improbable el diagnóstico de tofo gotoso.
Finalmente, el antecedente epidemiológico del daño tisular previo apunta como primera posibilidad a un proceso de organización alrededor de una infección inicial.
¿Qué pruebas complementarias de podrían solicitar?
Se obtuvo una muestra del material blanquecino para determinar la presencia de cristales. Esta prueba fue negativa. El mismo material fue remitido a microbiología para la realización de una tinción de Gram que demostró la presencia de cocos Gram (+) en racimo.
¿Cuál sería el manejo ideal del paciente?
Se procedió a manejo con AINEs y se remitió a la paciente a la consulta de cirugía de la mano para realizar una extracción quirúrgica.
