Guía para el tratamiento de la Artritis Idiopática Juvenil de la Sociedad Alemana de Pediatría y Medicina del Adolescente

La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es la enfermedad inflamatoria articular más prevalente en la edad pediátrica y, a pesar de los avances realizados en su diagnóstico y tratamiento, continua siendo una causa importante de discapacidad en estos pacientes. En la actualidad disponemos de un variado arsenal terapéutico para el manejo de la AIJ, sin embargo dicha diversidad puede originar también cierta confusión respecto a la posición de cada fármaco individual es la escala terapéutica, por lo que son necesarias guías basadas en la evidencia que permitan sistematizar su tratamiento. Uno de los últimos esfuerzos realizados con este propósito es la guía elaborada por la Sociedad Alemana de Pediatría y Medicina del Adolescente (German Society of Paediatrics and Adolescent Medicine, DGKJ), publicada recientemente en Clinical Immunology.

La metodología utilizada fue la técnica de grupo nominal y el consenso Delphi, creando una guía multidisciplinaria, basada en la evidencia y el consenso para la AIJ, sustentándose además en una revisión sistemática de la literatura y 3 conferencias de consenso. Finalmente se establecieron los siguientes lineamientos:

1. Tratamiento farmacológico:

1.1. Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs):

Los AINEs recomendados para el tratamiento de la AIJ son: Diclofenaco, Naproxeno, Ibuprofeno e Indometacina (nivel de evidencia I, II respectivamente y grado de recomendación A). 

Si dichos fármacos están contraindicados se puede usar Celecoxib (nivel de evidencia I, nivel de recomendación B–C).

1.2. Glucocorticoides:

1.2.1.  Glucocorticoides locales:

Las infiltraciones intra-articulares de GC (hexacetónido de triamcinolona) se recomiendan como parte del tratamiento de primera línea. Se ha demostrado que mejoran la inflamación local, el dolor, la tumefacción y el rango articular (nivel de evidencia II, nivel de recomendación A). 

El hexacetónido de triamcinolona es más eficaz que el acetónido para inducir la remisión local (nivel de evidencia I, nivel de recomendación B).

1.2.1.  Glucocorticoides sistémicos:

Los GC sistémicos se recomiendan como fármacos de acción rápida en la AIJ sistémica con alta actividad. Los GC sistémicos se utilizan en niños y adolescentes con AIJ sistémica, manifestaciones extra-articulares de la AIJ (p.e. uveítis, derrame pericárdico), AIJ seropositiva poliarticular y como terapia puente hasta que los FAME completen su efecto (nivel de evidencia III, nivel de recomendación A).

No se recomienda el uso prolongado de GC sistémicos. La administración continua de ≥ 0.2 mg de equivalente de Prednisona por Kg de peso corporal conlleva un riesgo importante de eventos adversos y por lo tanto no se recomienda (nivel de evidencia III, nivel de recomendación A). 

1.3. Metotrexate, agentes biológicos e inmunosupresores:

El metotrexate, los agentes biológicos e inmunosupresores se usan para el tratamiento de pacientes con AIJ poliarticular, si los AINEs y los GC locales no son eficaces. No hay inconvenientes combinación de aquellos fármacos con AINEs y los GC. Una característica común a todos estos agentes es su que tienen un inicio de efecto retardado, requiriéndose generalmente 3 meses a más desde el inicio del tratamiento.

1.3.1. Metotrexate:

La administración de Metotrexate puede recomendarse debido a su probada seguridad y eficacia para reducir la actividad de la enfermedad. El metotrexate se utiliza en caso de efecto terapéutico insuficiente con AINEs y GC locales, necesidad de GC sistémicos continuos y/o alta actividad de la enfermedad. La eficacia del Metotrexate (oral o sc) se logra frecuentemente con dosis de 10-15 mg/m² de superficie corporal (nivel de evidencia I, nivel de recomendación A).

1.3.2. Otros inmunosupresores:

La administración de Sulfasalazina o Leflunomida se recomienda si metotrexate o Etanercept no son lo suficientemente eficaces o no pueden ser utilizados por otras razones (nivel de evidencia II, nivel de recomendación B).
1.3.3. Agentes biológicos:

Anti-TNFs: Se ha demostrado la eficacia de Etanercept y Adalimumab en el tratamiento de la AIJ poliarticular. El tratamiento anti-TNF está indicado en casos de respuesta terapéutica insuficiente con AINEs y GC locales y falta de respuesta a Metotrexate (nivel de evidencia I, nivel de recomendación A).

Anti-IL1 e IL-6: El uso de Anakinra o Tozilizumab puede recomendarse en niños y adolescentes con AIJ sistémica refractaria (nivel de evidencia II, nivel de recomendación A).

Inhibidores de la coestimulación: Los pacientes con AIJ poliarticular sin manifestaciones sistémicas, refractarios al tratamiento con Metotrexate y anti-TNF, podrían beneficiarse con uso de Abatacept (nivel de evidencia III, nivel de recomendación C). 

2. Tratamientos no farmacológicos:

2.1. Fisioterapia, terapia ocupacional y ortesis: 

El tratamiento estructurado por un fisioterapeuta/terapeuta ocupacional bien entrenado en combinación con la terapia farmacológica e instrucciones adecuadas para la enfermedad como sesiones de ejercicio diario autosuficientes son recomendadas para el mantenimiento y la mejoría de la movilidad articular (nivel de evidencia II, nivel de recomendación A).

Las ortesis adapatadas al paciente para la correción de mal alineación axial, prevención de carga de peso falsa o estabilización de articulaciones (p.e. ortesis para manos, dedos o pies) se recomiendan de forma individualizada. El uso de aparatos terapéuticos debe seguir una indicación individualizada por parte del médico. Su eficacia ha sido demostrada (nivel de evidencia I, nivel de recomendación B). 

Se recomienda el uso de termoterapia, electroterapia, ultrasonido, masaje y drenaje linfático. La aplicación de frío para la inflamación aguda también indicada (nivel de evidencia II, nivel de recommendation A). Se recomienda la electroterapia y el ultrasonido para pacientes con tenosinovitis  (nivel de evidencia III, nivel de recomendación B).

2.2. Actividad deportiva y ejercicio físico:

Se recomienda el ejercicio físico dependiendo de la extensión de la inflamación, el número de articulaciones afectadas y la actividad global de la enfermedad. Son más favorables los deportes con menor estrés articular (nivel de evidencia I, nivel de recomendación A).

2.3. Tratamiento quirúrgico:

En casos individualizados se puede considerar la indicación de sinovectomía artroscópica o abierta cuando la terapia conservadora no ha sido exitosa (nivel de evidencia III, nivel de recomendación B).

2.4. Apoyo psicológico, intervención social o cuidado socio-pedagójico:

Debería implementarse un apoyo psicológico temprano dentro los cuidados de reumatología pediátrica para detectar y tratar problemas de salud mental y trastornos conductuales asociados con alteraciones psicológicas y factores físicos (nivel de evidencia III, nivel de recomendación A). 

Se recomienda el cuidado socio-pedagójico respecto a la integración escolar, profesional y de la vidad diaria, así como la educación formal de los padres y pacientes (nivel de evidencia III, nivel de recomendación A).

Referencias: 

1. Dueckers G. Evidence and consensus based GKJR guidelines for the treatment of juvenile idiopathic arthritis.Clin Immunol. 2012;142:176-93.