Caso clínico
Varón de 33 años diagnosticado de artritis reumatoide cinco años atrás,
quien se encontraba en tratamiento con 15mg semanales de metotrexato hasta hace
1 mes. Debido a un control insuficiente de la sintomatología se añadió al
tratamiento leflunomida 20mg diarios. Por su parte el paciente incrementó la
dosis de metotrexato a 20 mg diarios, por iniciativa propia.
Cuatro días después de la
modificación del tratamiento, el paciente experimentó la aparición de lesiones eritematosas,
papulares e incluso flictenas distribuidas en forma simétrica por el pecho,
abdomen, brazos y piernas. También presentó lesiones en diana en la palma de
las manos y de los pies así como ulceras orales y disfagia.
Presentaba una anemia leve,
discreta leucopenia. La ESR era 93mm/h y la PCR 56. La función hepática y renal
estaban normales.
Se estableció el diagnóstico de
síndrome de Stevens Johnson y se inició tratamiento con ciclosporina 200 mg/12
horas, prednisona 40mg/día, un vial de albúmina de 100ml al 20% / día y
sobrehidratación y alimentación parenterales. Se suspendió el metotrexate y la
leflunomida.
Durante la evolución el paciente
presentó una mayor anemia, leucopenia y trombopenia, mismas que fueron
atribuidas a la sobredosis de metotrexate con buena respuesta a estimulantes de
colonias de neutrófilos. Los controles de función hepática y renal fueron
reiteradamente normales a lo largo de la evolución.
Al tercer día de tratamiento las
lesiones del tronco y abdomen habían mejorado significativamente y al séptimo
día las lesiones de las piernas empezaban a remitir. Inició tolerancia oral al
décimo día sin inconvenientes.
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| Lesiones eritematosas muy confluyentes simétricas dispuestas en ambas piernas. En ambos extremos se pueden apreciar lesiones más papulares. Estas lesiones son las más propensas a desarrollar el fenómeno de desprendimiento córneo conocido también como Fenómeno de Nikolsky. |
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| Lesiones en diana a nivel de las palmas. Nuevamente se constata una afectación simétrica. En la raíz de los muslos se aprecia la lesión más frecuente: pápulas eritematosas, pruriginosas. |
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| Lesiones en tronco y abdomen papulares y eritematosas, alguna lesión en diana. También se aprecia afectación de antebrazos. |
Comentario
Hasta donde sabemos, este es el
primer caso de sindrome de stevens johnson secundario al uso conjunto de
metotrexate y leflunomida en un paciente con artritis reumatoide.
El síndrome de Stevens Johnson es
la manifestación más grave del eritema multiforme difuso que se puede presentar
como respuesta a la práctica totalidad de medicamentos y a algunas infecciones
virales o fúngicas. Su prevalencia se estima entre 1 a 6 casos por millón de
personas. Se trata de una reacción cutánea mediada por un mecanismo de
disregulación de la capacidad de depuración de toxinas por parte de los
queratinocitos y su consecuente apoptosis masiva. Esta hipótesis, sin embargo,
no explica la presencia de signología a nivel de las mucosas. Las formas más
graves se presentan asociadas a la exposición a medicamentos siendo los más
frecuentes los anticomiciales aromáticos, los antibióticos y los
antiinflamatorios. Los reportes de síndrome de stevens johnson asociado a
metotrexato son anecdóticos y no existe ninguno vinculado al uso de
leflunomida.
Las manifestaciones cutáneas son
las más floridas: pápulas eritematosas confluyentes, lesiones en diana y
flictenas, distribuidas simétricamente en el pecho, abdomen, brazos, palmas,
plantas y piernas. Junto con las manifestaciones cutáneas, la afectación de
mucosas es muy relevante en tanto condicionan el compromiso del ojo, la boca y
el tracto orofaringeo.
El tratamiento del síndrome de
Stevens Johnson debe hacerse desde dos aproximaciones: Medidas de soporte y
tratamiento de base. El paciente debe recibir medidas de soporte en función del
tipo y grado de afectación. La presencia de flictenas o el desprendimiento del
estrato corneo (conocido como fenómeno de Nikolsky) se pueden evitar
administrado albúmina y asegurando una correcta hidratación del paciente. En
casos puntuales debe considerarse el uso de terapia antibiótica para evitar las
infecciones cutáneas. Según el grado de compromiso orofaringeo se debe
considerar el uso de alimentación parenteral. Finalmente, se debe prestar
especial atención a la vigilancia oftalmológica para evitar la formación de
sinequias oculares. Las lesiones cutáneas se benefician de la administración de
corticoides tópicos. El tratamiento del síndrome propiamente no tiene un
esquema universalmente aceptado. Existe consenso en que los fármacos
sospechosos de haber inducido el cuadro deben ser retirados por completo. Como
tratamiento se ha ensayado el uso de Ciclosporina oral y corticoides orales .
En situaciones de mayor compromiso sistémico se ha empleado con éxito la
administración de inmunoglobulinas.
La peculiaridad de este caso
radica en que el paciente desarrolló conjuntamente la clínica típica del eritema
multiforme mayor atribuible a una reacción a la leflunomida y la nueva dosis de
metotrexate y al mismo tiempo las secundarias a la sobredosificación de
metotrexate. Si bien la mucositis es un proceso atribuible al propio síndrome
de stevens johsons, la sobredosificación por metotrexate podría jugar un papel
relevante en este componente del cuadro.
Fuentes recomendadas
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