Afectación pulmonar de la artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica en la que el compromiso pulmonar es responsable de hasta un 10% de la mortalidad. 

La forma más frecuente de compromiso pulmonar es la enfermedad intersticial difusa (ILD) que se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años y con largos tiempos de historia de la enfermedad. Aunque no está clara su prevalencia, se estima que un 80% de las biopsias pulmonares de pacientes con AR pueden presentar algún grado de afectación histológica (imperceptible clinicamente). La radiología sólo es capaz de detectar un 5% y se estima que los TAC de alta resolución pueden llegar a diagnosticar sólo a la mitad de los casos.

Entre los factores de riesgo para desarrollar ILD en AR están:

• Altos niveles de FR.
• Presencia de Alfa-1 antitripsina.
• Positividad de los AAN.
• Hábito tabáquico.
• Antígeno leucocitario B40 positivo.
• Presencia de nódulos reumatoides.

Clínicamente se presenta como una tos seca y sensación disneica progresiva. La presencia de dedos en palillo de tambor no es característica aunque se puede ver con alguna frecuencia.

Las formas histológicas son muy variables: Pueden verse neumonia intersticial usual, no específica, organizada, descamativa así como infiltración eosinofílica. La UIN y la NEIP parecen ser las formas más frecuentes.

Además de la propia enfermedad, las terapias FAME pueden provocar daño pulmonar intersticial. El uso crónico de AINEs, de metotrexate y leflunomida han sido relacionados con esta condición. En términos generales, es extendida la recomendación de no tratar con MTX o LEF a pacientes con patología intersticial pulmonar de base o suspender dichos tratamientos ante su aparición.

Sin embargo, las terapias biológicas y particularmente el uso de aTNF han concentrado la atención de la vigilancia en cuanto a aparición de ILD en pacientes con AR. En un estudio del año 2011, Papanopoulos y colaboradores presentaron la serie más grande de ILD en sujetos que recibieron terapia aTNF. De 144 pacientes diagnosticados de ILD, 55 recibieron Infliximab, 94 etanercept y 4 adalimumab. Una serie más pequeña, de Alvarez y colaboradores y constituida por 102 sujetos, siguió la misma distribución de frecuencias. La prevalencia de ILD en sujetos que recibieron aTNF oscila entre el 0,5% (Takekuchi, 2005) y 2,8% (Dixon, 2010).

El incremento de la mortalidad por ILD relacionada con el uso de terapias biológicas fue medido por Dixon y colaborares en 2010 y estimado en 2,6% vs 1,9% en pacientes con ILD y terapia FAME convencional.

En cuanto al tratamiento existen múltiples reportes que sustentan el uso de ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo y azatioprina asociados -cada uno de ellos- a dosis altas de corticoides. Además existen datos aislados que respaldan el uso de agentes antifibróticos, antagonistas del receptor de endotelina 1 e inhibidores de la tirosina quinasa.

Lectura recomendada:

• S. T. Panopoulos and P. P. Sfikakis, Biological treatments and connective tissue disease associated interstitial lung disease. Current Opinion in Pulmonary Medicine, vol. 17, no. 5, pp. 362–367, 2011.
  R. Perez-Alvarez, M. Perez-de-Lis, C. Diaz-Lagares et al., Interstitial lung disease induced or exacerbated by TNFtargeted therapies: analysis of 122 cases. Seminars in Arthritis and Rheumatism, vol. 41, no. 2, pp. 256–264, 2011.
• M. R. Horton, Rheumatoid arthritis associated interstitial lung disease. Critical Reviews in Computed Tomography, vol. 45, no. 5-6, pp. 429–440, 2004.
• W. G. Dixon, K. L. Hyrich, K. D.Watson, M. Lunt, and D. P.M. Symmons, Influence of anti-TNF therapy on mortality in patients with rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 69, no. 6, pp. 1086–1091, 2010.
• T. Takeuchi, Y. Tatsuki, Y. Nogami et al., Postmarketing surveillance of the safety profile of infliximab in 5000 Japanese patients with rheumatoid arthritis, Annals of the Rheumatic
  Diseases, vol. 67, no. 2, pp. 189–194, 2008.
• Froidevaux-Janin S, Dudler J, Nicod LP, Lazor R. [Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis]. Rev Med Suisse. 2011 nov 23;7(318):2272–7.
• Kobayashi A, Okamoto H. Treatment of interstitial lung diseases associated with connective tissue diseases. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012 mar;5(2):219–27.