Afección axial en la gota: más frecuente de lo que se piensa

Una revisión reciente sobre la afección axial en la gota úrica aparecida en Current Rheumatology Reports [1], nos obliga a replantearnos muchos conceptos que tradicionalmente tenemos respecto a esta afección. Lumezanu et al revisan sus aspectos epidemiológicos, clínicos, imagenológicosy terapéuticos, pero es a los epidemiológicos a los que hay que prestar especial atención.

Durante mucho tiempo se ha considerada a la gota axial como una entidad infrecuente, esto debido a que el conocimiento inicial de la misma provenía exclusivamente de reportes de casos y series pequeñas, y además que ocurría generalmente en pacientes con gota tofácea crónica de largo tiempo de evolución y altos niveles de uricemia, de allí el tradicional térmido de “espondilitis tofácea”. Sin embargo, no se reconocían las formas asintomática y en pacientes con gota y síntomas axiales, estos eran atribuidos a otras entidades como espondiloartrosis, discopatía.

El primer intento por sistematizar los datos dispersos de la literatura fue llevado a cabo por Konatalapalli et al [2], quienes revisaron 69 reportes de casos encontrando que sólo 46% tenían gota tofácea crónica asociada y en 63% se detectaban valores altos de uricemia: 63%. El dolor axial estaba presente sólo en la mitad de los pacientes, y los niveles afectados en orden de frecuencia eran lumbar 48%, cervical 29%, dorsal 20%, y sacroilíacas 8.7%. El espectro clínica variaba de formas asintomáticas y dolor leve a formas severas con lesiones destructivas y afección neurológica. Las alteraciones radiológicas más frecuentes eran las erosiones en unión disco-vertebral y articulaciones facetarias, tofos y erosiones en cuerpo vertebral, espacio epidural, ligamento amarillo y pars interarticularis. Estos hallazgos dieron pie a que los mismos autores realizaran un estudio retrospectivo y otro prospectivo, con interesantes hallazgos.

El estudio retrospectivo, realizado en 64 pacientes con diagnóstico de gota úrica periférica y estudio tomográfico vertebral, demostró una prevalencia de gota axial del 14%, siendo los niveles afectados en orden de frecuencia: lumbar 78%, dorsal 30% y sacroilíacas 30%, siendo la afección multiple en 67%. El TAC mostraba erosiones articulaciones facetarias lumbares, tofos en apofisis espinosas y sacroilíacas, y las vértebras más afectadas fueron L4 (12%) y L5 (9%). No encontraron diferencias significativas en nivel de uricemia respecto a gota exclusivamente periférica [2].

En el estudio prospectivo, se realizó el seguimiento a 48 pacientes con gota periférica por ≥ 3 años, encontrándose una prevalencia de gota vertebral del 35%. La edad promedio de los pacientes era 61 años, con una  duración < 10 años en 46%, y con un promedio de uricemia 7,7 mg/dL. El dolor axial estaba presente igualmente en 50%, y los niveles más afectados fueron el lumbar 94%,  cervical 42%, y scarolíacas 6%, siendo la afección multiple en 82%. Se detectaron tofos axiales en 14,6%. Hubo además alteraciones radiológicas en manos y pies en 44% de gotas axiales y en todos los pacientes con tofos vertebrales [3].
Estos hallazgos nos indican que la gota axial es una localización más común de lo que se piensa, sobre todo en pacientes con alteraciones radiológicas períféricas. Por tanto, la presencia de sintomas axiales en estos pacientes podrían indicarnos afección microcristalina a nivel vertebral, más que sólo dolor inespecífico o debido a otras causas. Se temprana identificación permitiría instaurar el tratamiento hipouricemiante de forma oportuna, antes que se hubiesen establecido lesiones estructurales permamentes, habiendose descrito incluso casos muy destructivos con lesiones que semejaban infecciones o neoplasias, y han requerido tratamiento quirúrgico. 

1. Lumezanu E, Konatalapalli R, Weinstein A. Axial (Spinal) Gout. Curr Rheumatol Rep. 2012 Feb 9
2. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, et al. Gout in the axial skeleton. J Rheumatol. 2009 Mar;36(3):609-13.
3. Konatalapalli RM, Lumezanu EM, Jelinek JS, et al. A prospective study of correlates of axial gout. Arthritis Rheum. 2010;62:S869.

Caso Clínico: Tumoración anterior de la rodilla.

Una mujer de 91 años se presenta en la urgencia con una masa blanda en la rodilla derecha. Señala que lleva esa masa desde los 15 años de edad, nunca le ha producido dolor aunque ha limitado el apoyo sobre la rodilla.

La paciente fue diagnosticada a los 20 años de lipoma de rodilla. No fue intervenida y no recuerda que se le hayan realizado pruebas diagnósticas que ratificaran dicho diagnóstico.

Consulta porque en los últimos 7 días nota aumento de volumen, descamación y coloración violacea en la zona más distal.

¿Cuál puede ser el diagnóstico?

Los reumatólogos piden un aumento de las plantillas para poder atender adecuadamente a la población

Extraido de Europapress.es

Expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER) reclaman un aumento del número de plazas de reumatólogos y de las plantillas de los servicios de Reumatología para poder "atender adecuadamente a estos pacientes y cumplir con los estándares de calidad marcados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En el marco del III Simposio de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes de la SER, el presidente de la Sociedad Canaria de Reumatología, Eduardo Girona, ha recordado que este organismo de Naciones Unidas recomienda que en todos los países haya un reumatólogo por entre 40.000 y 50.000 habitantes, ya que hasta uno de cada cuatro españoles padece una enfermedad reumática. Sin embargo, ha lamentado este experto, en muchas comunidades no se llega a este número, al tiempo que se observa "una desproporción enorme" en la dotación de especialistas entre algunas regiones. Ejemplo de esta situación es la propia comunidad canaria, ya que Fuerteventura, con 100.000 habitantes, no dispone de ningún reumatólogo, ni tampoco El Hierro ni La Gomera. "No hay que olvidar que estas patologías están detrás del 50 por ciento de las incapacidades laborales transitorias y son la principal causa de incapacidad laboral permanente", ha explicado el doctor Girona. Asimismo, el presidente de la Sociedad Canaria de Reumatología ha reclamado una mayor dotación de especialistas en los centros de Atención Primaria, "ya que es en este paso donde se descubren los primeros indicios de las enfermedades reumáticas y es aquí donde se puede reducir el tiempo de demora diagnóstica", un tiempo que aún debería reducirse hasta máximo 2 meses "desde el inicio de la enfermedad hasta su detección por un profesional".

En este encuentro también han destacado como el tratamiento de las patologías autoinmunes ha mejorado de forma significativa en los últimos años gracias al mejor uso de terapias clásicas como pueden ser los antipalúdicos en lupus o los corticoides. Algunos de ellos se utilizan con el criterio de uso compasivo, porque no tienen una indicación aprobada, pero suele haber una experiencia amplia y con garantías. En el síndrome antifosfolipidico, por ejemplo, el tratamiento estándar sigue siendo el uso de anticoagulantes.

Sildenafilo en úlceras digitales por Esclerodermia

Recientemente, en el 2nd Systemic Sclerosis World Congress (Madrid) se presentó el trabajo publicado por Della Rossa A en el Scand J Rheumatol. 2011;40(4):323-5. Epub 2011 Jun 6.

En este trabajo, Della Rossa analiza de forma retrospectiva la evolución de pacientes con SSc tratados con sildenafilo. Se realiza una vigilancia de la curación de las úlceras digitales (UD) y del fenómeno de Raynaud (FR). Se trata de una cohorte de 37 enfermos tratados con dosis de inducción de 12,5 a 60 mg/d y de mantenimiento de 12,5 a 120 mg/d.

La media de seguimiento se situó en los 14 meses con un rango mayor de 84 meses. Existió una significativa reducción en el número de úlceras (1,7 a 0,7) al cabo del seguimiento así como una reducción, también significativa, del dolor medido por EVA en pacientes con FR.

Si bien la frecuencia de eventos adversos fue alta, no hubo eventos graves. Los más frecuentes fueron hipotensión arterial y mareos.

El sildenafilo a las dosis indicadas es un conocido tratamiento de las úlceras en SSc y del FR. Estudios como el presente ratifican su efectividad y su relativa seguridad.

Monoartritis séptica y microcristalina simultánea.

La monoartritis aguda forma parte de un grupo importante de motivos de consulta por patología musculoesquelética no traumática(1,2) aunque su prevalencia en nuestro medio no está plenamente determinada.

La artritis séptica es el tipo de monoartritis cuyo diagnóstico o descarte demanda mayor interés debido al potencial riesgo de daño articular, pérdida de la funcionalidad o sepsis(3). Por otro lado, y debido a su mayor prevalencia, es común la práctica clínica de establecer el diagnóstico de artritis microcristalina ante una monoartritis en la que se demuestra la existencia de cristales en el examen microscópico de luz polarizada(4). De hecho, algunas características clínicas y analíticas de ambos tipos de monoartrtis son superponibles: fiebre o febrícula, cifra de leucocitos en el líquido sinovial superior a 50 000 u/uL, leucocitosis en sangre periférica y elevación de reactantes de fase aguda(5,6). Además, existen situaciones en las que el examen de GRAM en líquidos sinoviales infecciosos no es diagnóstico(5).

Finalmente, una característica epidemiológica que condiciona el diagnóstico de las artritis microcristalinas es el antecedente de episodios previos, la presencia de tofos(4) o el hallazgo radiológico de calcificaciones intraarticulares(7).

La coexistencia de artritis séptica y artritis microcristalina ha sido descrita previamente aunque la fisiopatología que la justifica aun permanece incierta(5,8–10). Se ha estimado que la prevalencia de infección en líquidos sinoviales de pacientes con monoartritis microcristalina alcanza el 5%(5)

Es imperativo el estudio microbiológico de todos los líquidos sinoviales incluso cuando la sospecha de artritis microcristalina predomina así como la realización de un cultivo incluso cuando la tinción de GRAM no detecta gérmenes(9).

La coincidencia de estas dos patologías sigue siendo rara pese a la mayor frecuencia con la que se realizan infiltraciones en pacientes con artritis inflamatorias por lo que posiblemente existan otros mecanismos que la justifiquen(10).

Referencias

1. Fialho SC de MS, de Castro GRW, Zimmermann AF, Ribeiro GG, Neves FS, Pereira IA, et al. Musculoskeletal system assessment in an emergency room. Rev Bras Reumatol. 2011 jun;51(3):240–8.
2. Gaieski DF, Mehta S, Hollander JE, Shofer F, Bernstein J. Low-severity musculoskeletal complaints evaluated in the emergency department. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008 ago;466(8):1987–95.
3. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, Barilla-LaBarca M-L. Approach to septic arthritis. Am Fam Physician. 2011 sep 15;84(6):653–60.
4. Grassi W, De Angelis R. Clinical features of gout. Reumatismo. 2012;63(4):238–45.
5. Papanicolas LE, Hakendorf P, Gordon DL. Concomitant septic arthritis in crystal monoarthritis. J. Rheumatol. 2012 ene;39(1):157–60.
6. Ser. Manual SER de las enfermedades reumáticas. Ed. Médica Panamericana; 2008.
7. Magarelli N, Amelia R, Melillo N, Nasuto M, Cantatore FP, Guglielmi G. Imaging of chondrocalcinosis: calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystal deposition disease - imaging of common sites of involvement. Clinical and Experimental Rheumatology [Internet]. 2012 feb 3 [citado 2012 feb 15]; Available a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325558
8. O’Connell PG, Milburn BM, Nashel DJ. Coexistent gout and septic arthritis: a report of two cases and literature review. Clin. Exp. Rheumatol. 1985 sep;3(3):265–7.
9. Yu KH, Luo SF, Liou LB, Wu Y-JJ, Tsai WP, Chen JY, et al. Concomitant septic and gouty arthritis--an analysis of 30 cases. Rheumatology (Oxford). 2003 sep;42(9):1062–6.
10. Weng C-T, Liu M-F, Lin L-H, Weng M-Y, Lee N-Y, Wu A-B, et al. Rare coexistence of gouty and septic arthritis: a report of 14 cases. Clin. Exp. Rheumatol. 2009 dic;27(6):902–6.

Riesgo cardiovascular en Artritis Reumatoide

La relación entre inflamación y riesgo cardiovascular (RCV) ha sido descrita y demostrada previamente. También es conocida la relación que tiene la Apolipoproteina E (ApoE) en el metabolismo de los lípidos y la síntesis de quilomicrones así como en su relación con el incremento del RCV.

La ApoE se sintetiza en el hígado, cerebro y en los macrófagos encontrados en las placas ateromatosas. Tiene actividad reguladora inhibiendo la proliferación de linfocitos T y afecta el status oxidativo de los macrófagos. Existen 3 diferentes isoformas de la ApoE. La ApoE3 es la forma parental. Dos polimorfismos de un solo nucleótido generan la ApoE2 (E2E3) y la ApoE4 (E3E4). La ApoE2 se relaciona con cifras bajas de colesterol total (CT) y LDL mientras que la ApoE4 tiene el efecto inverso.

En el estudio publicado por Toms et al en Rehumatology este mes, demuestran que la prevalencia de las distintas ApoE son similares entre pacientes con AR y sujetos sanos.

Por otro lado, realizaron un estudio del efecto de las distintas ApoE según características clínico-laboratoriales de pacientes con AR. Destacó que la presencia de ApoE2 se asoció con un incremento signficativo de la cifra de PCR, VSG y con el DAS28. Otras variables como el HAQ, la necesidad de cirugías de reemplazo o la presencia de nodulosis reumatoide no se afectaron.

Por otro lado, los portadores de ApoE4 tuvieron más colesterol total, mayor cifra de LDL y una mayor concentración de ApoB.

En resumen, observamos que aquel isotipo de ApoE más asociada a menor actividad inflamatoria es a su vez la que se asocia a un mayor RCV. Queda suficientemente claro que la AR no está asociada con un determinado tipo alélico de ApoE sin embargo la forma ApoE2 se asocia con una mayor actividad inflamatoria por lo que es posible entonces que la ApoE, en función de sus alelos, tenga un valor pronóstico en la actividad de la artritis.

Referencia

Toms TE, Smith JP, Panoulas VF, Blackmore H, Douglas KM, Kitas GD. J Rheumatol. 2012 Feb;39(2):218-25. Epub 2011 Dec 15.

Rompiendo mitos en el síndrome del túnel carpiano

En el número de Febrero de este año de Rheumatology, Barcenilla, et al publica un interesante meta análisis sobre el caracter ocupacional de el síndrome del túnel carpiano (STC)

El STC desde el punto de vista etiológico está teorizado como un cuadro relacionado con la actividad física que realiza el carpo. Excluyendo la etiología inflamatoria asociada a enfermedades sistémicas o al hipotiroidismo, el STC clásicamente se ha atribuido a movimientos repetitivos del carpo y muy comúnmente al uso de ordenadores.

El meta análisis que se presenta incluye 38 estudios en los que se explora entre otras cosas, la actividad laboral de los pacientes incluidos.

Se realiza una explicación de atribución de causalidad en función de un incremento de riesgo del 50% entendido como un aumento de la probabilidad de aparición del STC de por lo menos 2 veces respecto de la no exposición. Establecido eso, los autores identifican que los movimientos repetitivos, tracciones de fuerza y la combinación de ambos produce un incremento de riesgo de hasta el 80% aumentando la probabilidad de aparición del STC hasta 5 veces.

Los autores no pueden encontrar asociación entre el uso de ordenadores y el STC, gran decepción para quienes dábamos por hecha esa vinculación y adicionalmente rompen el mito de que el STC esté determinada por el género del paciente.

Referencias

1. Barcenilla A, March LM, Chen JS, Sambrook PN. Carpal tunnel syndrome and its relationship to occupation: a meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2012 feb;51(2):250–61.
2. Giersiepen K, Spallek M. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Dtsch Arztebl Int. 2011 abr;108(14):238–42.
   

La Reumatología del MIR 2012

El pasado 28 de Enero tuvo lugar el examen MIR 2012. En esta convocatoria, cayeron 11 preguntas de Reumatología.
Creo que todas tenían una respuesta única elegible aunque la número 75 se presta a una posible impugnación.
A continuación transcribo las preguntas de este año.

Fuente: HCSMeuEs


Pregunta 26
Pregunta vinculada a la imagen nº 13
Basándonos en el caso de la pregunta anterior se debe instaurar un tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones irreversibles. ¿Cuál es el tratamiento más efectivo?
1. Antiinflamatorios no esteroideos sistémicos.
2. Antibióticos sistémicos de amplio espectro.
3. Antiviriásicos tópicos y, a veces, sistémicos.
4. Corticoides tópicos y midriáticos.
5. Lágrimas artificiales a demanada.

Pregunta 68
La espondilitis anquilosante se diferencia de la hiperostosis esquelética difusa idiopática o enfermedad de Forestier-Rotés en que en esta última:
1. La movilidad espinal rara vez está comprometida.
2. No existe sacroileítis radiográfica.
3. Hay predominio en mujeres.
4. Es excepcional que afecte a la columna cervical.
5. El curso es agudo e invalidante.

Pregunta 69
¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la arteritis temporal o de células gigantes es cierta?
1. En el tratamiento inicial puede elegirse entre esteroides o inmunosupresores.
2. La principal complicación es la amaurosis por afectación neurítica isquémica.
3. La elevación de la creatinkinasa es típico cuando existe polimialgia asociada.
4. La biopsia de la arteria temporal tiene que resultar positiva para iniciar el tratamiento.
5. La arteritis de Takayasu es clínicamente similar pero la histología es muy diferente.

Pregunta 70
Una paciente de 25 años con antecedentes de rash cutáneo tras exposición solar y poliartritis ocasionales en articulaciones de las manos que controla con antiiflamatorios no esteroideos presenta desde hace 15 días malestar general, sensación progresiva de debilidad generalizada y palidez. En la analítica destaca una Hemoglobina de 7 g/dL, VCM de 108 mm/h, 150000 plaquetas/mm3, 3000 leucocitos/mm3, LDH elevada, haptoglobina indectectable. En el caso de elegir una sola prueba diagnóstica indique cuál de las siguientes determinaciones debe realizarse en primer lugar:
1. Test de Coombs directo.
2. Anticuerpos antinucleares (ANA).
3. Vitamina B12.
4. Ferritina.
5. Ácido fólico.

Pregunta 71
De los métodos citados a continuación, ¿cuál considera que resulta más eficaz para prevenir la fractura de cadera?
1. Estrógenos.
2. Calcio y Vitamina D.
3. Bifosfonatos.
4. Actividad física.
5. Calcitonina.

Pregunta 72
Un paciente hiperuricémico que habitualmente toma 100 mg de alopurinol al día acude a urgencias con dolor agudo y signos inflamatorios en rodilla derecha. Se realiza artrocentesis y en el microscopio de luz polarizada se observan cristales intracelulares con birrefringencia negativa. ¿Qué actitud terapéutica entre las que a continuación se indican, es la más adecuada en este
caso?
1. Suspender alopurinol e iniciar tratamiento con colchicina.
2. Suspender alopurinol y comenzar con AINE.
3. Añadir un AINE hasta que la crisis remita.
4. Aumentar la dosis de alopurinol a 300 mg/día.
5. Sustituir el alopurinol por un uricosúrico.

Pregunta 73
Paciente de 75 años de edad, con importante gonartrosis con “Genu Varo” que le condiciona marcada impotencia funcional, limitación de la movilidad y dolor contínuo que le exige estar con medicación antirreumática, antiinflamatoria y analgésicos de forma continuada. ¿Qué tratamiento debe indicarse en este caso?
1. Lavado artroscópico de la rodilla.
2. Rehabilitación de la rodilla afectada.
3. Artroplastia de la rodilla afectada.
4. Osteotomía tibial supratuberositaria de abducción.
5. Sinovectomía de rodilla.

Pregunta 74
Una mujer de 75 años consulta por lesiones violáceas en manos y cuello junto a debilidad muscular progresiva de 3 meses de evolución. ¿Qué pruebas diagnósticas, entre las que se indica, pueden ser de utilidad para el diagnóstico?
1. Determinación de aldolasa sérica.
2. Electroencefalograma.
3. Biopsia de tejido celular subcutáneo.
4. Determinación de anticuerpos anti-músculo liso.
5. Estudio genético de sus descendientes.

Pregunta 75
Una paciente de 42 años de edad refiere dolor de características inflamatorias y tumefacción en ambas muñecas, 2ª y 3ª metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de forma bilateral y tobillo izquierdo de 4 meses de evolución acompañada de rigidez matutina de más de una hora de duración. En la radiografía de manos se objetiva una erosión en la apófisis estiloides del
cúbito en el carpo derecho. En la analítica destaca una Hb: 10 g/dL con VSG de 45 mm en 1ª hora, PCR 16 mg/L, factor reumatoide 160 UI/ML. Tras 6 meses de tratamiento con indometacina y metotrexato la paciente persiste con dolor y tumefacción de ambos carpos, rigidez matutina de 30 minutos de duración y una analítica donde destaca una VSG 30 mm en 1ª hora y una PCR 9 mg/dL. Respecto a la actitud a tomar, cuál de las siguientes es verdadera:
1. Suspender el tratamiento pautado por la falta de respuesta e iniciar prednisona a dosis altas para el control de los síntomas exclusivamente.
2. Mantener la actitud terapéutica tomada dado que sólo llevamos 6 meses y habría que esperar un mínimo de 9 meses para valorar respuesta terapéutica.
3. Si no existe contraindicación médica, valorar asociar al tratamiento un anti-TNF alfa.
4. Iniciar lo antes posible un segundo fármaco modificador de la enfermedad dado que no se podría iniciar tratamiento con terapia biológica sólo tras metotrexato.
5. Valorar iniciar tratamiento con terapia anti-CD20 asociada al metotrexato.

Pregunta 83
Hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con captoprilo, úlcera duodenal y urolitiasis por ácido úrico. Consulta por crisis de podagra típica similar a otras presentadas en los últimos dos años. En la exploración se observan tofos en ambos pabellones auriculares. Los análisis muestran ácido úrico 10,1 mg/dl, creatina 1,5 mg/dl. Indique cúal de
las siguinetes respuestas es FALSA en relación con su posible tratamiento con alopurinol.
1. Su empleo es de segunda elección, cuando han fracasado los uricosúricos.
2. Su empleo por tiempo prolongado es prácticamente obligado porque existen tofos.
3. Su introducción debe demorarse hasta que se haya resulto el ataque actual con antiinflamatorios o con colchicina.
4. Su introducción debe ser gradual hasta una dosis que consiga una uricemia inferior a 6 mg/dL.
5. En los primeros meses de tratamiento se aconsejar asociar dosis bajas de colchicina para prevenir nuevos ataques.

Pregunta 230
Paciente de 40 años, que acude a urgencias por estomatitits aftosa, conjuntivitis, uretritis, balanitis y dolor articular. ¿Cúal de los siguientes diagnósticos es el más probable?
1. Behçet.
2. Síndrome de artritis reactiva.
3. Síndrome de Sweet.
4. Déficit de vitamina A.
5. Infección por Gonococo.

Inmunoglobulinas en PM/DM. Reciente revisión de la literatura.

Clásicamente dentro de la segunda línea de tratamiento de la Polimiositis/Dermatomiositis se incluye el uso de inmunoglobulinas (IVIG).
La revisión que realiza el grupo de Dong Xue Wang et al, incluye 319 artículos de los cuales finalmente se incluyeron 14 con nivel de evidencia 1b (1), 2b (10) y 4 (3) y que totalizaron 205 pacientes.
La dosis utilizada con mayor frecuencia fue la de de 2g IVIG/Kg en cursos de 2 a 5 dias una vez al mes, 3 a 5 meses consecutivos.
La mejoría sintomática valorada por medio de la recuperación de la fuerza muscular parcial o totalmente se produjo desde la semana 2 con permanencia de normalidad de la CK de 334,5 días en promedio.
En cuanto a los eventos adversos destacan prevalencias inferiores al 10% de eventos de mínima gravedad y un único reporte de trombosis (ICTUS) de los 205 pacientes incluidos en la revisión.

En situaciones en las que nos encontramos a casos de PM/DM refractarios al tratamiento convencional, aquellos casos en los que la progresión es rápida o aquellos en los que el debut incluye la afectación respiratoria, la indicación de IVIGs es sólida aunque no es la única. El uso de Rituximab carece del mismo soporte de evidencia científica por su relativamente reciente incorporación dentro de las posibilidades terapéuticas sin embargo algunos autores lo han incluido antes que las IVIGs en casos refractarios con buenos resultados a nivel de fuerza muscular.

Referencia

Wang DX, Shu XM, Tian XL, Chen F, Zu N, Ma L, et al. Intravenous immunoglobulin therapy in adult patients with polymyositis/dermatomyositis: a systematic literature review. Clinical Rheumatology [Internet]. 2012 ene 26 [citado 2012 feb 11]; Recuperado a partir de: http://springerlink.m-hryc.csinet.es/content/e8m3n70262813765/

¿Cuál es el mejor tratamiento para una epicondilitis?

El manejo de la epicondilitis lateral, la más frecuente causa de codo doloroso en adultos, se puede realizar utilizando infiltraciones de corticoides, ondas de choque extracorporea y rehabilitación. De acuerdo con el artículo que ha publicado Gündüz et al el mes pasado en Clinical Rheumatology cualquiera de estas tres alternativas alcanza mejoría sintomática medida por VAS (escala visual analógica) y fuerza muscular medida por dinamometría.
Cuatro observaciones convienen hacerse tras la revisión de este artículo:

• No existe un grupo placebo. Los grupos del ensayo se someten a una de las tres alternativas de tratamiento.



• No se conoce que grupo de pacientes tiene calcificaciones epicondileas.



• El grupo sometido a infiltraciones sólo recibio una infiltración en 6 meses, siendo este el periodo máximo de seguimiento.



• Ninguno de los tres tratamientos consigue reestablecer la ecoestructura del tendón extensor común.

Considerando esto y atendiendo a la disertación que se realiza en la discusión del estudio podríamos aceptar la igualdad de las tres terapias aunque asumiendo poder realizar dos infiltraciones adicionales en 6 meses, podríamos decir que la infiltración tendría cierta ventaja sobre las otras dos alternativas.

Referencia

1. Gündüz R, Malas FU, Borman P, Kocaoğlu S, Ozçakar L. Physical therapy, corticosteroid injection, and extracorporeal shock wave treatment in lateral epicondylitis : Clinical and ultrasonographical comparison. Clinical Rheumatology [Internet]. 2012 ene 27 [citado 2012 feb 10]; Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22278162

Osteomielitis en imágenes

El diagnóstico de osteomielitis representa habitualmente un problema cuando otras patologías infecciosas de partes blandas se superponen.
Clasicamente, la mala evolución de una tenosinovitis séptica o una artritis infecciosa condicionan que tengamos presente este diagnóstico especialmente cuando los tiempos de evolución se han prolongado o cuando tratamos con articulaciones atípicas como la sínfisis púbica o las articulaciones esternoclaviculares.
En 2009, Pineda et al. publicó una interesante revisión sobre la utilidad de las distintas prubas de imagen y el valor de cada una en situaciones clínicas distintas relacionadas con el diagnóstico de osteomielitis. Se trata de una lectura muy didáctica y de libre acceso.
Otras lecturas recomendadas sobre este tema son dos revisiones sobre imagen en infecciones del aparato musculoesquelético elaboradas por Pineda en 2006 y Kothari en 2001.

1. Pineda C, Espinosa R, Pena A. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy. Semin Plast Surg. 2009 may;23(2):80–9.
2. Pineda C, Vargas A, Rodríguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect. Dis. Clin. North Am. 2006 dic;20(4):789–825.
3. Kothari NA, Pelchovitz DJ, Meyer JS. Imaging of musculoskeletal infections. Radiol. Clin. North Am. 2001 jul;39(4):653–71.
   

Caso Clínico: Hinchazón del dorso del pie

• Varón de 60 años, trasplantado renal, inmunomodulado. Se presenta en urgencias por dolor, aumento de volumen y limitación a la flexión pasiva y de la extensión activa de los dedos. Presentó además fiebre y progresivo malestar general. Fue valorado por Dermatología, quienes descartan celulitis.

El aparato extensor del pie depende de cuatro grupos tendinosos. Los extensores cortos durante su contracción máxima extienden los dedos y contribuye a la extensión del pie; el extensor largo o común de los dedos contribuye a la extensión del pie en un grado mucho mayor; el extensor del primer dedo paritcipa también de la extensión del pie en los grados intermedios y finales del arco de recorrido, y; finalmente, el tibial anterior contribuye a la extensión del tarso en los primeros grados.

Los tendones extensores cortos tienen un origen común en el tarso y son tendones desprovistos de vaina. El tibial anterior tiene una vaina que no se extiende en el pie sino hasta la altura de la articulación tibioastragalina. El extensor largo del pulgar tiene una vaina que se extiende desde la articulación tibioastragalina hasta la altura de la articulación tarso-metatarsiana del primer dedo. Por último, el extensor común de los dedos tiene una vaina común que se extiende desde la altura de la articulación tibioastragalina hasta la astragalocuneiforme.

La semiología del cuadro del caso clínico es compatible con una tendinitis del aparato extensor del pie. Con la exploración clínica se excluye afectación del extensor largo y corto del pulgar. El recorrido del tibial anterior es, tras su paso por delante del tarso, fundamentalmente lateral.

Considerando todo ello, el tendón afectado, con toda probabilidad es el extensor común de los dedos.

Las tenosinovitis del pie puede ser estudiada por TAC, RMN o US. La valoración por US y RMN son practicamente comparables y existen en la actualidad extensas revisiones con información relacionada con valores métricos normales aplicables a ambas técnicas.

El tendón flexor largo del primer dedo es el tendón que con mayor frecuencia se afecta siendo especialmente frecuente su lesión en corredores y bailarines aunque también se ha documentado como evento tardío después de una infección gonocócica.

Con mucha menor frecuencia, la tenosinovitis del extensor común de los dedos se presenta predominantemente por injurias deportivas o por lesiones provocadas por cuerpos extraños.

El caso presentado se corresponde a una Tenosinovitis séptica del extensor del 4 dedo del pie, rama del extensor común de los dedos.

Recomiendo la lectura de esta interesante revisión de Narváez el al. sobre el tobillo desde el punto de vista de la RMN.

1. Rasmussen OS. Sonography of tendons. Scand J Med Sci Sports. 2000 Dic;10(6):360–4.
2. Narváez JA, Narváez J, Ortega R, Aguilera C, Sánchez A, Andía E. Painful heel: MR imaging findings. Radiographics. 2000 Abr;20(2):333–52.
3. Rosenberg ZS, Feldman F, Singson RD, Kane R. Ankle tendons: evaluation with CT. Radiology. 1988 Ene;166(1 Pt 1):221–6.
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El Proyecto IMAS

Recorte periodísco, fuente: Diario El Pais.

Sabemos que los pacientes con espondilitis anquilosante tardan entre siete y ocho años en ser diagnosticados. Las nuevas técnicas de imagen disponibles reducirán este retraso, según los expertos participantes en el Proyecto IMAS.

Los reumatólogos achacan este retraso a la falta de pruebas definitivas para realizar el diagnóstico. Para eso lo sensato y práctico es formar a los profesionales sobre las nuevas técnicas de imagen, estableciendo un curso específico de espondiloartritis para reumatólogos. Este proyecto de formación continuada lo ha puesto en marcha GRESSER (Grupo Español para Estudio de las Espondiloartropatías de la Sociedad Española de Reumatología), con la colaboración de Pfizer y de la Sociedad Española de Reumatología (SER). En este empeño de coor-dinación trabajan los especialistas Eugenio De Miguel, del Hospital Universitario La Paz de Madrid, y Xavier Juanola, del Hospital de Bellvitge.

Los tratamientos biológicos han supuesto un gran avance para un número importante de pacientes y sobre todo para los que padecen las formas más graves. La mayoría, suele responder bien al tratamiento con antinflamatorios no esteroideos y un buen programa de fisioterapia y rehabilitación, pero para quienes no mejoren con esta terapia, los biológicos han supuesto una alternativa muy eficaz para el alivio del dolor. Porque cuanto más tarde se diagnostica una espondiloartritis, peor es el pronóstico. de la enfermedad.