Infusiones de Golimumab en Artritis Reumatoide. ¿Un nuevo esquema de administración más eficaz?

En el 2010, Kremer y colaboradores publicaron el primer ensayo clínico, estudio fase III, para valorar la eficacia y seguridad del Golimumab en pacientes con artritis reumatoide asociado a MTX comparado al uso de MTX y placebo en pacientes con actividad de la enfermedad pese al uso de MTX previo. Este estudio demostró una mejoría sustancial en términos de signos y síntomas y funcionalidad especialmente después de la semana 14. No obstante ello, los datos mostraron que el beneficio respecto a MTX y placebo no fue significativo y que la diferencia en la proporción de alcance del criterio de respuesta ACR50 entre las terapias comparadas no fue estadísticamente significativa (21.4% para Golimumab+MTX y 13.2% para MTX, p=0.051). En la discusión, los autores explicaban que el tamaño muestral y el esquema de administración pudo repercutir en la falta de beneficios más contundentes. Dicho esquema fue 2mg/Kg IV cada 12 semanas desde su inicio. 

Weinblatt y colaboradores han publicado, este año, en el Ann Rheum Dis un estudio similar al de Kremer con un tamaño poblacional mayor y con un esquema de administración más estrecho en el tiempo: 2mg/Kg IV en las semanas 0, 4 y luego cada 8 semanas. Al igual que en el estudio previo, se incluyeron pacientes con AR activa pese al uso previo de MTX a dosis entre 15-25 mg/sem. Aunque los criterios de actividad figuran claramente detallados, podemos resumir que los pacientes incluidos en la randomización (592) tuvieron una media de DAS28-PCR de 5.9 DE 0.86 y un HAQ de 1.6 DE 0.65, siendo similar en ambos grupos de randomización.

Utilizando el modesto criterio de respuesta ACR20, a la semana 14, 59% de los pacientes tratados con Golimumab + MTX alcanzaron la meta terapéutica frente al 25% del grupo MTX + placebo (p<0.001). Diferencias igualmente significativas se encontraron al comparar la mejoría en la funcionalidad medida por el HAQ (0.500 vs 0.125) y al medir la respuesta con el criterio DAS utilizando una clasificación dicotómica de buena/moderada respuesta contra mala respuesta (81% en el grupo Golimumab vs 40% en el grupo MTX + placebo). Curiosamente, analizando los datos en formato numérico, el DAS28-PCR no alcanzó demostrar beneficio estadísticamente significativo al compararlo con el estado basal. Otro dato remarcable es que el 34.9% de los pacientes tratados con Golimumab frente  al 13.2% de los que fueron tratados con MTX + placebo alcanzaron una respuesta ACR50. Un detalle interesante aunque probablemente clínicamente poco interesante es que la respuesta ACR20 se demostró en la semana 2. El la misma semana la respuesta ACR50 fue mayor en el grupo con Golimumab pero en una proporción insignificante así como escasamente superior a la obtenida en el grupo MTX + placebo.

En cuanto a la seguridad, la aparición de eventos adversos menores en ambos grupos fue similar y mínima. En cuanto a los eventos adversos graves, estos se reportaron en 4.1% en el grupo de Golimumab y en 2% en el grupo MTX + placebo. Cabe destacar que ningún evento adverso se repitió y que no se reportó ningún caso de tuberculosis. 

Comparado con el trabajo de Kremer, observamos que se ha conseguido demostrar una respuesta ACR20 y ACR50 significativamente superior en pacientes que recibieron Golimumab + MTX respecto de quienes sólo recibieron MTX. La repercusión estadística del incremento del tamaño poblacional tratado quizás no es tan importante como la modificación del esquema de administración del fármaco. Comparando ambos trabajos, observamos que no se ha producido un incremento de la aparición de eventos adversos graves pese a la reducción del intervalo de administración de la dosis.

En nuestra práctica diaria, el uso de Golilumab en infusión intravenosa no está tan extendida como la administración subcutánea de una dosis fija al mes (50mg). Este estudio, realizado con dosis administradas de forma intravenosa pretende -y consigue- demostras eficacia en el manejo de la AR con una dosis adminitrada más frecuentemente. Desde luego, los datos no tienen porque ser extrapolables al uso de la jeringa precargada pero se puede intuir que una administración subcutánea menos distanciada podría ser la alternativa para pacientes que no alcanzan respuesta satisfactoria con el esqueña inicial. Las connotaciones económicas de esta conclusión, podrían, en todo caso, ser limitantes de una iniciativa "aproximadora" de dosis, aunque por otro lado, el Golimumab no es uno de los aTNF más caros disponibles,

Referencias

• Kremer J, Ritchlin C, Mendelsohn A, et al. Golimumab, a new human anti-tumor necrosis factor alpha antibody, administered intravenously in patients with active rheumatoid arthritis: Forty-eight-week efficacy and safety results of a phase III randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2010;62:917–28.
• Weinblatt ME, Bingham CO 3rd, Mendelsohn AM, et al. Intravenous golimumab is effective in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy with responses as early as week 2: results of the phase 3, randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled GO-FURTHER trial. Ann Rheum Dis 2013;72:381–9.