Desde la década de los 70s, contamos con múltiples presentaciones de fármacos anti inflamatorios de administración tópica. Alrededor de ellos han habido opiniones controversiales múltiples.
En esta revisión nos proponemos resumir los aspectos más relevantes relacionados con el uso de diclofenaco transdérmico, aplicaciones y limitaciones terapéuticas.
Las lesiones en tejidos
blandos relacionadas con la práctica deportiva, son problemas frecuentes que
causan dolor y distintos grados de limitación funcional que en ocasiones pueden
ser discapacitantes. Lo son también aquellas lesiones no directamente
traumáticas ocasionadas por los ejercicios repetitivos producto de la actividad
laboral o de vicios posturales puntuales. El tratamiento actual de estas
lesiones incluye la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
por vía oral, sin embargo, su uso no está exento de efectos secundarios
gastrointestinales y cardiovasculares. Ello es especialmente relevante en
pacientes ancianos, sujetos con enfermedad renal hipertensos o aquellos que se
encuentran en tratamiento con anticoagulantes orales. La capacidad de actuación
local minimizando la ocurrencia de eventos adversos sistémicos es la
característica más relevante de los AINE administrados por vía tópica y el
motivo por el que su uso se está extendiendo en el manejo de pacientes con
patología mecánica del aparato locomotor.
Otros problemas mecánicos
incluso más frecuentes son aquellos derivados de los procesos degenerativos
relacionados con la osteoartritis. Este grupo de pacientes suele ser
especialmente vulnerable a los efectos adversos del uso crónico de AINEs y por
lo tanto una diana sensible para el uso de agentes que minimicen sus
concentraciones plasmáticas permitiendo a la vez el control de los síntomas de
sus descompensaciones mecánicas.
Por otro lado, los AINEs
tópicos también han adquirido trascendencia en el manejo postoperatorio de
determinados procedimientos quirúrgicos, como es el caso de la artroscopia de
hombro permitiendo reducir la necesidad de prolongadas y altas dosis de
antiinflamatorios administrados oralmente.
En los procesos traumáticos, el objetivo del
tratamiento es, fundamentalmente, el alivio del dolor mientras que en los
procesos reumáticos la meta es tratar tanto la patología subyacente como la
propia manifestación algésica. En el primer grupo,
las lesiones deportivas representan la mayor proporción de patología
musculoesquelética traumatológica de tejidos blandos. En el grupo de las enfermedades reumáticas, los procesos
inflamatorios subyacentes son los responsables del síntoma algésico crónico. En
ambos grupos la eficacia de los AINEs tópicos ha sido comparable al uso de
AINEs sistémicos.
La efectividad de
los AINE trasdérmicos depende de su penetración a través de la piel y los
tejidos blandos y la concentración que alcancen en las regiones inflamadas. La ventaja de la aplicación tópica
de los AINEs radica en que las concentraciones en sangre son considerablemente
menores a las encontradas con los AINEs orales, minimizando el riesgo de efectos
secundarios gastrointestinales y vasculares. Para conseguir ello, los AINEs tópicos deben penetrar la
piel y tejidos blandos y estar presentes en la zona a tratar a una
concentración suficientemente alta para tener un efecto sobre los procesos
inflamatorios que causan el dolor.
La evidencia, existente,
demuestra el buen control del dolor mediante el uso de AINEs tópicos en los
dolores musculoesqueléticos. En líneas generales los AINEs tópicos son
comparables a los AINEs administrados oralmente en el control del dolor
musculoesquelético, y una menor tasa de efectos
gastrointestinales y cardiovasculares. A ello hay que añadir un perfil de
adherencia terapéutica auspiciado por su posología y por los escasos efectos
adversos locales que produce. Aproximadamente entre 6 y 7 de cada
10 pacientes tendrán un control satisfactorio del dolor al cabo de siete días
con AINEs tópicos, en comparación con 4 de los 10 tratados con placebo. La
elevada respuesta en el tratamiento con placebo se debe a que la propia
historia natural de las lesiones musculoesqueléticas culmina en una resolución
dependiente del reposo y de los propios mecanismos reparadores del sujeto.Los efectos adversos locales en la
zona de aplicación son comparables con aquellos producidos por el placebo
tópico. Son efectos leves y transitorios
que ocurren en, aproximadamente, el 6% de los pacientes. Otras reacciones
adversas menores fueron anecdóticas y ocurrieron con una frecuencia no superior
a la de los pacientes tratados con placebo.
Predel y
colaboradores estudiaron la eficacia clínica y la seguridad del parche de
diclofenaco en el tratamiento tópico de las lesiones deportivas agudas
contundentes de impacto. Para ello llevaron a cabo un trabajo
multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, controlado con placebo, en el que
participaron 120 pacientes con lesiones traumáticas contundentes de tejidos
blandos. Los pacientes incluidos eran sujetos que habían sufrido una lesión
deportiva reciente. Fueron tratados aleatoriamente con parches de diclofenaco
(140 mg) o de placebo (1:1) y evaluados dos veces al día el primer, segundo,
tercer y séptimo día de tratamiento.. El parámetro escogido como medida del
efecto del tratamiento, fue la sensibilidad producida por presión. Las medidas
se tomaron dos veces al día durante los primeros 3 días después de la inclusión,
y el día 7. La sensibilidad se definió como la mínima cantidad de presión
(medida por una pinza calibrada, colocada en el centro de la lesión) que
produjo una respuesta de inicio de dolor por parte del paciente. La
variable de eficacia primaria fue el área bajo la curva de sensibilidad en los
primeros 3 días. El parche de diclofenaco fue significativamente más eficaz que
el parche de placebo (p<0,0001). A las 12 horas de haber iniciado el
tratamiento el estímulo necesario para provocar dolor fue de 2.7 Kp/cm2 en el
grupo tratado con diclofenaco contra 1.6 Kp/cm2 en el grupo placebo. Esta
diferencia se incrementó a 4.5 contra 2.7 al tercer día y se mantuvo hasta el séptimo
día. El efecto del tratamiento fue de 64,7 kp/h/cm2 (IC 95% 48,7 a
80,9) entre los parches de diclofenaco y de placebo. Estos resultados fueron
avalados por todas las variables secundarias de eficacia. El parche de diclofenaco produjo un alivio rápido del dolor. Así
se refleja en el tiempo para alcanzar la resolución del dolor en la zona de la
lesión, que fue significativamente más corto en los pacientes tratados con
diclofenaco en comparación a los tratados con placebo (p<0,0001). El nivel
de recuperación de los pacientes tratados con el parche con diclofenaco fue del
73,3% al séptimo día; muy superior al 6,7% de los pacientes del grupo placebo
(prueba de log-rank: dos colas p<0,0001). Por otro lado, el parche de diclofenaco fue bien tolerado. Los efectos
adversos observados con mayor frecuencia fueron reacciones cutáneas locales
(prurito, rash) de severidad menor, y ocurrieron
con la misma frecuencia en el grupo placebo.
Los autores
concluyeron que el parche de diclofenaco es efectivo y seguro para el
tratamiento de lesiones agudas contundentes; complementa las posibilidades terapéuticas
para el manejo del dolor causado por lesiones deportivas o de impacto; y podría
estar indicado en situaciones con mecanismos patológicos similares como el
dolor provocado por las contracturas musculares.
aSPECTOS Y CONTROVERSIAS FARMACOCINÉTICAS
Rusca y
colaboradores realizaron un estudio randomizado
sistemático, prospectivo, abierto y cruzado, cuyo objetivo fue el de comparar
la biodisponibilidad de dos formulaciones que contienen diclofenaco. El estudio
farmacocinético comparó en voluntarios sanos, el parche tópico de diclofenaco
epolamina versus el comprimido de diclofenaco sódico
con cubierta entérica. Se incluyeron 24 pacientes cuya piel debía estar sana en
la zona de aplicación del parche. A los sujetos se les aplicó un parche cada 12
horas durante 4 días consecutivos; 12 individuos también recibieron una única
dosis de 50 mg de diclofenaco sódico por vía oral. Se recolectó sangre en
diferentes tiempos tras la administración para determinar los niveles
plasmáticos de diclofenaco. Todos los pacientes eran caucásicos, con una media
de edad de 24,1 años y ambos sexos estaban representados por igual.
Los autores
encontraron una Cmáx media de 1,7 ± 0,9 ng/mL en los sujetos
expuestos al parche de diclofenaco (en niveles estables) contra 1214 ± 750 ng/mL en los que
recibieron diclofenaco por vía oral. El área bajo la curva de la concentración
plasmática en el intervalo entre 0 y 12 horas fue de 15,2 ± 6,9 ng*h/ml para el
parche de diclofenaco y 1754 ±
1060 ng*h/ml para el diclofenaco sódico oral. El porcentaje relativo de la biodisponibilidad
ajustada por la dosis de diclofenaco tras el tratamiento con el parche de
diclofenaco versus el diclofenaco oral fue de 0,7 ± 0,4
(es decir, <1%). La exposición sistémica a diclofenaco con el uso del parche
de diclofenaco en niveles estables (cada 12 horas, durante 4 días) fue >99%
menos que una sola dosis de 50 mg de diclofenaco oral.
EVIDENCIA EN TORNO A LA UTILIDAD DEL DICLOFENACO TRANSDERMICO EN LA OSTEOARTRITIS
Según los
resultados in vitro del trabajo realizado por Chan y colaboradores, el efecto
terapéutico del diclofenaco depende de las concentraciones totales del mismo en
los tejidos y fundamentalmente de la proporción no ligada a proteínas
plasmáticas. Un estudio realizado por Radermacher
y col demostró que las concentraciones de
diclofenaco en líquido sinovial eran significativamente mayores en pacientes
sometidos a tratamientos tópicos con diclofenaco en gel a nivel de la rodilla.
Sus hallazgos demostraron también control de los síntomas y mejoría de la
funcionalidad comparada con placebo. Curiosamente, la proporción de diclofenaco
libre en el líquido sinovial era baja. Estos hallazgos pusieron en duda la
utilidad de la administración de diclofenaco tópico en el manejo de la
osteoartritis de rodilla. Un estudio más reciente, realizado por Tugwell y
colaboradores se planteó nuevamente el uso de este
AINE administrado transcutáneamente en pacientes con osteoartrosis de rodilla.
El estudio incluyó pacientes tratados con diclofenaco transdérmico y oral
quienes fueron aleatorizados a uno de los dos brazos de tratamiento con su
correspondiente placebo. Las variables principales valoradas fueron las
relacionadas con la funcionalidad y el dolor. Para ello se utilizó la
puntuación WOMAC. Los resultados demostraron la equivalencia entre la
administración oral y tópica del fármaco con una significativa reducción en los
eventos adversos gastrointestinales, alteraciones analíticas y un mínimo
incremento de los eventos adversos locales menores. Este estudio mereció
posteriormente un editorial en la revista Journal of Rheumatology en el que se
reconocía el impecable desarrollo del trabajo y la contundencia de sus
resultados dejando así abierta la oportunidad del uso del diclofenaco
transdérmico en el manejo de la osteoartrosis.
Los resultados de
Radermacher y Tugwell parecen contradecir los resultados
in vitro de Chan y podrían indicar que la actividad
farmacológica del diclofenaco, al menos en líquido sinovial no depende
fundamentalmente de sus concentraciones libres de proteínas sino de otras
propiedades farmacocinéticas.
UTILIDAD DEL DICLOFENACO TOPICO EN EL POSTOPERATORIO TRAUMATOLOGICO ELECTIVO DE HOMBRO
La cirugía mayor
de hombro es actualmente un procedimiento ambulatorio debido a las técnicas
mínimamente invasivas y al uso de anestesia local o regional. Sin embargo, una
vez que el efecto anestésico se pierde, la intensidad del dolor puede
condicionar el alta hospitalaria o al menos representar un problema
significativo para el paciente. El uso de cargas analgésicas y anti
inflamatorias parenterales de forma profiláctica disminuyen el dolor pero el
mantenimiento terapéutico exige posteriormente una adherencia apropiada y una
respuesta individual suficiente.
Se ha demostrado
que los parches de diclofenaco hidroxietilpirolidina reducen el dolor e
inflamación en el tratamiento directo de inflamaciones agudas y crónicas.Estos parches también son
beneficiosos para cirugías ambulatorias, reduciendo los requerimientos anestésicos
y las estancias hospitalarias aunque cabe destacar que esta forma de
presentación libera diclofenaco que es posteriormente detectable a niveles
terapéuticos en plasma de forma estable por periodos de 12 a 24 horas. No
obstante pese a ello, la tasa de eventos adversos gastrointestinales es
significativamente menor a la obtenida por fármacos de administración oral.
Funk y
colaboradores evaluaron el efecto analgésico y la
recuperación postoperatoria tras el tratamiento con este tipo de parches de
diclofenaco en casos de cirugía artroscópica de hombro. Estos efectos se
evaluaron en comparación a los obtenidos con el tratamiento con comprimidos de
diclofenaco en el mismo tipo de pacientes. Un total de 31 individuos se
sometieron a artroscopias de hombro en un periodo de 6 meses. Los pacientes
fueron aleatorizados en 2 grupos: El grupo 1 (17 pacientes) recibió comprimidos
de diclofenaco más paracetamol y codeína; y el grupo 2 (14 pacientes) recibió
parches de diclofenaco más paracetamol y codeína. Todos los pacientes también
recibieron una única inyección local interescalena con levobupivacaína,
paracetamol endovenoso intraoperatorio y terapia con compresas frías. Los
parches se cambiaron transcurridas 12 horas desde su aplicación y se
continuaron aplicando durante las 48 horas posteriores a la cirugía, en el
menor de los casos.
No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los perfiles epidemiológicos de los
pacientes, el tiempo operatorio o el tiempo de estancia hospitalaria. La
puntuación media del dolor (Escala EVA 0-5) a las 48 h postoperatorias fue de
1,7 en el grupo 1 y 1,1 en el grupo 2 (p=0,031). Un paciente de cada grupo
requirió de analgesia adicional en forma de tramadol. No se observaron efectos
secundarios con los comprimidos ni con los parches de diclofenaco. Los autores concluyen que los
parches de diclofenaco proporcionan un alivio del dolor significativamente
mayor en comparación con los comprimidos de diclofenaco en el postoperatorio
inmediato tras la cirugía artroscópica de hombro.
EFICACIA DEL DICLOFENACO EN ESGUINCES MENORES
Lionberger y
colaboradores llevaron a cabo un estudio con el
fin de evaluar la eficacia y seguridad del parche de diclofenaco epolamina para
el tratamiento de esguinces agudos menores. Se trata de un estudio multicéntrico,
aleatorizado y controlado con placebo que incluyó a 134 pacientes adultos con
dolor agudo en el tobillo causado por un esguince menor producido menos de 48
horas antes del ingreso del paciente en el estudio. Los pacientes fueron
tratados con un parche de diclofenaco o un parche de placebo diario durante
siete días. La
intensidad del dolor fue evaluada durante las primeras seis horas después de la
aplicación del parche, y posteriormente en los días 1, 2, 3 y 7.
En este trabajo,
la formulación del parche utilizado fue la de diclofenaco epolamina. Esta forma
de presentación produce elevaciones de la concentración de diclofenaco en
plasma significativamente menores que las que produce la formulación oral o la
hidroxietilpirolidina. No obstante ello, la mayor
concentración del fármaco se encuentra precisamente en la zona relacionada con
el punto de aplicación.
Los pacientes de
ambos grupos demostraron un descenso importante de los valores medios en la
escala visual analógica a lo largo del tiempo; sin embargo, los pacientes
tratados con el parche de diclofenaco experimentaron una reducción de 66,9 en
el día 0 a 10,5 en el día 7, siendo esta disminución significativamente mayor
en comparación al placebo, que descendió de 70,0 en el día 0 a 18,4 en el día 7
(p=0,0008). Análisis adicionales revelaron que el descenso medio en la escala
visual analógica, medido 4 horas después de la primera aplicación, fue 2 veces
mayor en los pacientes del grupo con el parche de diclofenaco que en aquellos
del grupo placebo (p=0,02). La diferencia en el cambio relativo fue
significativamente mayor para el grupo tratado con el parche de diclofenaco en
cada uno de los tiempos de tratamiento analizados, con excepción del día 1 a
las 8 de la mañana.
El parche de
diclofenaco fue bien tolerado y comparable con el placebo en términos de
seguridad. Los
autores concluyen que este estudio evidenció la eficacia analgésica del parche
de diclofenaco en comparación con el placebo en lesiones deportivas leves con
un inicio de su acción a las cuatro horas, manteniendo un alivio del dolor
superior al del placebo durante todo el tratamiento.
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