¿Puede la RM ser tan confiable como la TC en la detección de erosiones en sacroiliacas en la Espondilitis Anquilosante?

La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica perteneciente al grupo de las espondiloartritis, caracterizada por afección predominante del esqueleto axial (columna vertebral y articulaciones sacroiliacas) y las entesis, produciendo daño estructural y neoformación ósea que a la larga conducen a una importante limitación funcional. Su impacto es más grave debido a que en más del 80% de los pacientes esta enfermedad debuta antes de los 40 años. Hasta la fecha el diagnóstico definitivo de esta enfermedad se basa en los criterios de New York modificados (tabla 1), los cuales utilizan como base la radiología simple de sacroilíacas (SI). Dichos presentan serias limitaciones debido a que se necesita un periodo de tiempo prolongado hasta que las alteraciones radiológicas sean evidentes (de al menos 2 años), no existe una clara separación entre los 4 estadios propuestos, las erosiones pequeñas no son fácilmente distinguibles, y presenta gran variabilidad interobservador. La tomografía computarizada (TC) puede detectar mejor los cambios morfológicos en SI incluyendo las erosiones, de forma mucho más sensible y temprana que la radiología convencional; sin embargo, su uso se ve limitado debido a la enorme radiación que conlleva este método, por lo cual se reserva para casos en los que la radiología no es concluyente y la resonancia magnética (RM) esta contraindicada.

Tabla 1. Gradación de la sacroileitis (1966)1

- Grado 0: normal. - Grado 1: Cambios sospechosos. - Grado 2: Alteraciones mínimas – areas pequeñas localizadas con erosions o esclerosis, sin alteración del espacio articular. - Grado 3: Alteraciones inequívocas – sacroileítis moderada o avanzada con uno o más de los siguientes: erosiones, evidencia de esclerosis, ensanchamiento, pinzamiento, o anquílosis parcial. - Grado 4: Alteraciones severas – anquílosis total

Criterio radiológico de acuerdo con los criterios de New York modificados para EA (1984)2

-    Sacroileitis grado >2 bilateral o grado 3–4 unilateral.

1. Bennett P, Burch T. Population studies of the rheumatic diseases. Amsterdam, The Netherlands: Excerpta Medica Foundation, 1968: 456–7. 2. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361–8.

La introducción de la RM en la valoración de la SI en EA significó un enorme avance debido a que permite valorar además la actividad inflamatoria en dichas articulaciones, que se traduce por la presencia de edema óseo/osteitis, constituyendo la lesión inflamatoria activa mejor caracterizada en dichas articulaciones y presenta una adecuada correlación con otros parámetros de actividad de la EA. De hecho, la presencia de edema óseo constituye uno de los criterios de clasificación para espondiloartritis axial no radiológica propuestos por la International Society for Assessment of Spondiloartritis (ASAS). Esta institución ha sistematizado además las otras lesiones observables por RM en lesiones inflamatorias activas y crónicas (tabla 2).  Sin embargo, se considera que esta técnica no valora los cambios morfológicos de manera tan precisa como lo hace la radiología convencional o el TC, debido a que la esclerosis y la anquilosis habitualmente no tienen una traducción adecuada en esta modalidad, observándose solo como hiposeñal en todas las secuencias y en algunos casos no ser observables como el caso de los sindesmofitos.

Tabla 2. Lesiones típicas por RM en articulaciones SI

Lesiones inflamatorias activas (STIR/ T1 post-gadolinio): – Edema óseo/osteítis – Capsulitis – Sinovitis – Entesitis

Lesiones inflamatorias crónicas (Generalmente T1): – Esclerosis – Erosiones – Transformación grasa – Puentes óseos/anquílosis

Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M, Hermann K-G, Landewé R, Maksymowych W, van der Heijde D. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;ii1-ii44

A pesar de la aparente limitación de la RM para detectar cambios crónicos en SI, desde hace algún tiempo algunos expertos han llamado la atención respecto a que las erosiones si pueden ser detectadas de forma sensible en la secuencia T1 de la RM (que valora mejor cambios estructurales, a diferencia de las recuentas T2-supresión grasa y STIR, que son secuencias más sensibles para inflamación activa), mucho antes de que se vean en la radiología convencional, por lo que se requieren estudios que confirmen el potencial de la RM para detectar erosiones. En este línea se encuentra el estudio realizado por Weber et al. y publicado recientemente en Arthritis Research andTherapy.  Cuatro observadores valoraron independientemente las imágenes de RM de SI de 30 pacientes con EA y 30 controles no EA, buscando erosiones y valorando su extensión y relleno, tanto en secuencias T1 como STIR. Dos o más observadores detectaron erosiones en todos los pacientes con EA y en 6 de los controles. El promedio de cuadrantes afectados por erosiones identificados por los 4 observadores fue 8.6 en el iliaco y 2.1 en la porción sacra de la articulación, hallazgo que fue estadísticamente significativo (P <0.0001). La reproducibilidad de la valoración de las erosiones para la totalidad de pacientes y los 4 observadores fue bastante buena, como lo revelan los coeficientes Kappa de 0.72, 0.73 para la extensión de las erosiones y 0.63 para el relleno de la erosión. Los coeficientes de correlación intraclase fue 0.79 para erosión, 0.72 para extensión y 0.55 para relleno. Se utilizó como comparación el valor de dichos coeficientes para edema óseo, que fueron were 0.61 y 0.93. Los autores concluyen en base a dichos hallazgos que la RM puede detectar las erosiones en SI con un grado de confiabilidad semejante al que esta técnica tiene para el edema óseo.
  
Figura 1. Aspecto de las erosiones en la RM. Erosión extensa en todo el margen ilíaco de la articulación (A).  Erosiones en ambos márgenes articulares que son rellenadas por nuevo tejido con señal similar al hueso normal (B) (reproducido de referencia 3).

A pesar que este estudio no compara directamente la detección de erosiones por RM con la mejor técnica disponible que tenemos actualmente, que es el TC, abre posibilidades para que se realicen más estudios al respecto para validar la RM como método de detección de erosiones en SI. Cabe también resaltar que las erosiones en la RM tienen una apariencia más heterogénea que en la radiología convencional o el TC, como lo comentan los autores en el artículo, y que se requiere entrenamiento para poder realizar su correcta identificación; sin embargo, debido a que esta técnica es cada vez más accesible, y sobre todo necesaria en la valoración del paciente con EA, consideramos que vale la pena difundir el enorme potencial que tiene y que va más allá de sólo valorar el edema óseo.

Referencias:

1. Guglielmi G, Scalzo G, Cascavilla A, Carotti M, Salaffi F, Grassi W. Imaging of the sacroiliac joint involvement in seronegative spondylarthropathies. Clin Rheumatol. 2009 Sep;28(9):1007-19.

2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M, Hermann K-G, Landewé R, Maksymowych W, van der Heijde D. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;ii1-ii44.

3. Weber U, Pedersen SJ, Ostergaard M, Rufibach K, Lambert RG, Maksymowych WP. Can erosions on MRI of the sacroiliac joints be reliably detected in patients with ankylosing spondylitis? A cross-sectional study. Arthritis Res Ther. 2012 May 24;14(3):R124.