En entradas previas de este blog, hemos destacado la existencia de esfuerzos por estandarizar una valoración ecográfica de los pacientes con AR con el propósito de utilizar este dato para tomar decisiones durante el seguimiento de nuestros pacientes. Múltiples diseños se han desarrollado para establecer una norma de valoración ecográfica simple, rápida y reproducible. La más sencilla publicada hasta la fecha fue discutida en abril en este foro.
En el número de enero de Rheumatology, el grupo serbio de Damjanov y colaboradores han publicado un estudio en el que comparan el DAS28 ecográfico con el DAS28 tradicional teniendo como referencia de la RM de mano y carpos para establecer la fiabilidad de ambas valoraciones en términos valoración de la inflamación articular y la predicción del daño estructural.
Los métodos
utilizados clínicos de evaluación y
de clasificación utilizados en la
actualidad para la evaluación de la artritis reumatoide (AR) tanto en ensayos
clínicos como en la practica clínica. No son lo suficientemente sensibles ni
reproducibles.
El método de
evaluación clínica utilizado con mayor frecuencia es el DAS28, el cual tiene potenciales errores entre los que se
encuentran: la subjetividad de la evaluación clínica; la presencia de cambios
importantes en el conteo articular con pobre repercusión en los niveles de VSG, teniendo este marcador un peso
importante dentro del índice y las importantes diferencias que se han
encontrado el la calificación que se hace un mismo paciente por diferentes
observadores.
En la actualidad
existen métodos con mayor sensibilidad y especificidad en la detección de la inflamación articular como son la RNM y la
ultrasonografía articular, siendo la primera la más sensible, más sin embargo
la más costosa y la que más tiempo requiere para su implementación lo que la
hace una técnica poco rentable para la evaluación periódica necesaria en la
practica clínica. La ultrasonografía de alta definición por su parte tiene una precisión similar a la de la
resonancia al identificar cambios patológicos, con la ventaja de ser menos
costosa, no invasiva, con la posibilidad de hacer evaluaciones dinámicas y de
fácil aplicabilidad en la práctica clínica. Sin embargo no existe consenso
sobre una escala ecográfica. Sin embargo existen dudas acerca de la fiabilidad
de la adquisición e interpretación de las imágenes fijas y no existe consenso
respecto al sistema de clasificación para la sinovitis y no existen en
conocimiento de los autores índices compuestos que utilicen la evaluación
ecográfica como parte de la evaluación de los pacientes, remplazando a los
conteo articulares, buscando con esto mejorar la sensibilidad y la validez de
los índices compuestos y facilitar la valoración clínica y la toma de decisiones
terapéuticas
El objetivo del
estudio es evaluar la validez del constructo US DAS (del inglés ultrasonography
Disease Activity Score) comparado con el DAS28, en la evaluación del
inflamación articular y la predicción de daño articular en pacientes con AR. Para
esto se evaluó un grupo de 90 pacientes
con AR según los criterios clasificatorios del ACR 1987 (del inglés American college of
rheumatology) en un primer instante y a los 6 meses, esta ultima pudo
completarse únicamente en 68 pacientes. La evaluación de los pacientes incluía
el conteo articular formal de 28 áreas articulares tanto para inflamación como
para dolor por dos reumatólogos por
separado los cuales no conocían los resultados de la ultrasonografía, muestras
de sangre para analizar los niveles de
VSG y PCR (proteína c reactiva), excluyendo a los pacientes que presentasen
signos o síntomas de infección; la evaluación por ultrasonografía de alta
definición y ecografía doppler de las 28 áreas
articulares evaluadas por el reumatólogo utilizando las referencias para dicha
técnica del EULAR (del inglés European League Against Rheumatism) , El DAS28 que se calculo con el promedio de los conteos articulares de los
dos reumatólogos, Radiografias convencionales de manos y pies las cuales fueron evaluadas para progresión
radiográfica, mediante el método de Sharp- Genant y de forma aleatoria se
seleccionaron 25 pacientes para realizarse un resonancia nuclear magnética
articular el mismo día de las demás evaluaciones.
En el US DAS se
remplaza el número de articulaciones inflamadas
por una medición de ultrasonografía doppler (UD), de forma semicuantitativa
y graduada por el método de Szkudlarek en 22 áreas articulares: muñecas, metacarpo
falángicas y metatarso falángicas. Adicionalmente se incluyo en el índice
la evaluación cualitativa dicotómica de hipertrofia/derrame
(H/D) por ecografía en escala de grises las 28 áreas articulares que evalúa el
DAS28 y la valoración global del estado de salud que da el paciente en una
escala visual análoga (EVAG)
La formula con la cual se calculo el US DAS
es:
US DAS= 0,56√(UD22)+0,28√(H/D28)+ 0,70 LN(VSG)+0,014(EVAG)
Al evaluar el US
DAS con el DAS28 se encontró que el US DAS es más exacto al determinar la
actividad de la enfermedad que el DAS28, así mismo el US DAS se correlaciona
con mayor fuerza de asociación a la progresión radiológica de la enfermedad.
Así mismo las mediciones realizadas por ecografía demostraron una mayor
concordancia inter observador que los exámenes articulares.
Tres aspectos merecen observación en este estudio:
- El protocolo de reclutamiento ha utilizado los criterios ACR 1987. Esto puede generar controversia al momento de pretender extender los resultados o generar aplicabilidad a futuro. No obstante ello, hay que considerar que se trata de un estudio en el que la fase de reclutamiento se inició antes de la elaboración y publicación de los más recientes criterios EULAR de clasificación.
- La comparación a la que se ha sometido el DAS28 y el USDAS28 en términos de daño estructural e inflamación ha sido la RM. Este es el punto más fuerte del trabajo. La determinación de RFAs es también útil pero menos relevante al lado de la RM.
- El tiempo requerido para realizar un USDAS28 sigue siendo significativamente mayor que el que requiere el DAS28 convencional y esto constituye uno de los principales limitantes de su ejecutabilidad en la práctica clínica.
Los autores concluyen que el USDAS28 es un excelente candidato para considerarse la herramienta ideal para la valoración de la inflamación articular y la progresión del daño estructural. Es probable que esta herramienta se constituya en obligatoria en los futuros ensayos clínicos cuyos endpoints sean precisamente estos. De ahí a su aplicación en la práctica habitual, probablemente haya que madurar la idea especialmente en términos de factibilidad.
Esta revisión ha contado con la colaboración de la Dra. Diana Botello.
Referencia
- Damjanov N, Radunovic G, Prodanovic S, Vukovic V, Milic V, Simic Pasalic K, et al. Construct validity and reliability of ultrasound disease activity score in assessing joint inflammation in RA: comparison with DAS-28. Rheumatology (Oxford). 2012 ene;51(1):120–8.
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