Controversias en el sistema de clasificación de la artropatía lúpica

En el número de Mayo de Rheumatology, Ball y colaboradores han publicando una reflexión / revisión sobre el sistema de clasificación de la afectación articular en el Lupus.

La artropatía lúpica es la más frecuente de todas las manifestaciones de esta enfermedad sin embargo los estudios encaminados a profundizar en su fisiopatología son significativamente menos que los que hay alrededor de la artritis reumatoide.

En este trabajo, los autores reseñan dos categorías de clasificación clínica de la artropatía lúpica:

• Artralgia y sinovitis. Que podrían llamar, artropatía no deformante o excenta de daño estrcutural. Reconocen que la artralgia es la más prevalente de las manifestaciones articulares y que gracias a las técnicas modernas de imagen (US y RM), una amplia proporción de este tipo de presentación desvela la existencia de sinovitis previamente no diagnosticada. Los US nos han permitido también explorar la afectación tendinosa en pacientes lúpicos mucho más allá de las rupturas clínicamente evidentes y ha permitido establecer la existencia antes poco desconocida de tendinosis en múltiples localizaciones. Nota a parte es que hasta la fecha existen estudios de prevalencia de tendinosis diagnosticada por eco en pacientes con LES con resultados que van desde el 22 hasta el 65% según las defiiciones establecidas.
• Artropatía deformante: Esta cateogría a su vez incluye tres subcategorias:

1. Artropatía de Jaccoud. Ampliamente conocida clinicamente y extensamente descrita. Los autores hacen una revisión histórica en la que incluyen los criterios puntuados de JAI (Jaccoud Arthropathy index).
2. Artropatía deformante leve: Se trata de una categoria introducida posteriormente en la que se incluyen aquellos pacientes con deformidades pero que no alcanzan la puntuación de JAI que las clasifique como Jaccoud.
3. Artropatía erosiva: En este apartado se incluyen a los pacientes con erosiones óseas. Detalle a considerar es que tanto la artropatía de Jaccoud como la deformante leve están exentas de erosiones y que su sola presencia las clasifica en este tercer apartado. Es en esta categoría donde se encuentran los pacientes considerados un overlap entre LES y AR aunque esto es una definición debatible.

 En cuanto al aporte de la imagen los autores citan cuatro trabajos en los que los US se han aplicado a pacientes con LES. Destacan la existencia de tendinosis en pacientes con LES detectada por el grupo turco de Demirkaya y colaboradores en el que se determinó un adelgazamiento de los tendondes flexores y extensores de la tercera MCP estadísticamente significativo en pacientes con LES juvenil respecto de controles sanos. Citan también un trabajo del mismo grupo de investigación de Ball, en el que participa Wright, Fillipucci y colaboradores en el que detectan la más alta prevalencia de tenosinovitis y de erosiones en las manos de pacientes con LES (65% y 47% respectivamente). El tercer estudio, más antiguo es el de Iagnocco y colaboradores en el que sólo se explora los carpos de pacientes con LES. LLama la atención la escasa representación de erosiones (<5%) con valores de  tenosinovitis del 44%.
En cuanto a la RMI, destaca la cita que hacen del trabajo de Ribeiro y colaboradores en el que se pone de manifiesto la existencia de erosiones en pacientes con Jaccoud que presentaban placas de manos libres de estos hallazgos. Al respecto sugieren que la definición radiológica del Jaccoud requiere una revisión.

Con relación a los hallazgos de laboratorio y su implicación en la artropatía lúpica podemos resumir los siguientes datos:

• La PCR permanece baja en paciente sin sinovitis o en aquellos que no presentan erosiones comparados con aquellos que presentan cualquiera de estos hallazgos. En particular la concentración de PCR es especialmente alta en pacientes con Jaccoud.
• Se ha identificado un anticuerpo contra la proteina nuclear A2hnRNP conocido como Anti-RA33 que parece estar estrechamente asociado a la aparición de erosiones incluso más que la propia presencia del FR. Al respecto, la asociación del FR con el compromiso renal, con el Sindrome de Sjógren y con los títulos altos de aDNA permanece vigente según los estudios más recientes.
• El aCCP es otro factor asociado a la presencia de erosiones. Los autores citan múltiples estudios en los que su presencia se asocia a la aparición de erosiones con una fuerza de asociación comparable a la que tiene el FR. Curiosamente, un estudio aislado demostró su negatividad en todos los pacientes que cumplían criterios de Rhupus. Esto ha sido base para el sustento de que el overlap LES - AR es una entidad distinta a la AR

Los autores concluyen finalmente que la artropatía lúpica está muy lejos de ser plenamente comprendida pero que con la progresiva acumulación de información proveniente de las nuevas técnicas de exploración nos acercamos a un sistema de clasificación más eficiente.

Referencias

• Demirkaya E, Ozçakar L, Türker T, Haghari S, Ayaz NA, Bakkaloglu A, et al. Musculoskeletal sonography in juvenile systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2009 ene 15;61(1):58–60.
• Wright S, Filippucci E, Grassi W, Grey A, Bell A. Hand arthritis in systemic lupus erythematosus: an ultrasound pictorial essay. Lupus. 2006;15(8):501–6.
• Iagnocco A, Ossandon A, Coari G, Conti F, Priori R, Alessandri C, et al. Wrist joint involvement in systemic lupus erythematosus. An ultrasonographic study. Clin. Exp. Rheumatol. 2004 oct;22(5):621–4.
• Ball EMA, Bell AL. Lupus arthritis--do we have a clinically useful classification? Rheumatology (Oxford, England) [Internet]. 2011 dic 15 [citado 2012 abr 8]; Available a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22179731