Ya se encuentra disponible online el primer número de Annals of Pediatric Rheumatology, un journal especializado en esta área de la Reumatología que ha experimentado grandes avances en los últimos años. Dentro de estos avances, el reconomiento del Síndrome de Activación Macrofágica (SAM) como una complicación importante y potencialmente fatal de la forma de inicio sistémico de la artritis idiopática juvenil (S-AIJ), ha llevado a la búsqueda de criterios que permitan definir mejor esta entidad e identificarla más tempranamente. Davi et al presentan una excelente revisión respecto al SAM asociado a S-AIJ en el presente número de la revista.
El SAM es estado activación descontrolada de linfocitos T y macrófagos, que conduce a una hipersecreción masiva de citoquinas proinflamatorias como IL-1β, IL-6, IFN-γ y TNF-α, y se caracteriza clínicamente por fiebre continua, pancitopenia, hepatoesplenomegalia, disfunción hepática, encefalopatía, alteraciones de la coagulación y marcado aumento de los niveles de ferritina. Aunque típicamente ocurre como una complicación de la S-AIJ (hasta en un 10% de los casos de forma clínica, pero puede ser aún mayor de forma subclínica, hasta 30-40%) y de su equivalente adulto, la enfermedad de Still del adulto. Sin embargo, en últimos años han aparecido casos complicando otras enfermedades reumatológicas pediátricas como el lupus y la enfermedad de Kawasaki, así como los trastornos autoinflamatorios. Este cuadro puede ser desencadenado tanto por la actividad de la enfermedad subyacente, como por infecciones, cambios en el tratamiento o toxicidad de la medicación, incluidos los tratamientos biológicos.
La característica patognomónica del SAM es la invasión de la médula ósea por numerosos macrófagos morfológicamente benignos y que muestran actividad hemofagocítica. Estas céulas también pueden encontrarse en ganglios linfáticos y el bazo, aunque puede infiltrar cualquier órgano y originar muchas de las manifestaciones sistémicas del síndrome.
La importancia del diagnóstico temprano del SAM radica en que esta entidad puede seguir un curso rápidamente progresivo y fatal. Sin embargo, no es fácil hacer el diagnóstico ya que muchas de sus manifestaciones clínicas son comunes a las de cuadros infecciosos severos, y más aún, dichos cuadros pueden desencadenar SAM, especialmente los debidos a patógenos intrafagocitarios. También la presencia de SAM subclínica en S-AIJ plantea la dificultad de diferenciarlo de los brotes comunes de la enfermedad, y algunos de los medicamentos utilizados para tratarle pueden simular manifestaciones clínicas o analíticas de este síndrome.
Inicialmente se utilizó para el diagnóstico del SAM las criterios diseñados para las linfohistiocitosis hemofagocíticas, debido a que tienen manifestaciones clínicas y analíticas comunes. Sin embargo, a pesar de tener alta especificidad, su sensibilidad es baja y los parámetros utilizados no identifican bien las formas tempranas. De allí surge la necesidad de criterios propios para diagnosticar el SAM.
En el 2005, se publicaron guias preliminares para el diagnóstico del SAM asociado a S-AIJ. Los criterios incluídos fueron:
* Criterios de laboratorio:
- Plaquetopenia ≤ 262000/mL
- Leucopenia ≤ 4000/mL
- GOT > 59 U/L
- Hipofibrinogenemia ≤ 2.5 g/L
* Criterios clínicos:
- Hepatomegalia
- Manifestaciones hemorrágicas
- Disfunción del SNC.
El diagnóstico de SAM requiere la presencia de al menos 2 criterios de laboratorio o al menos 1 criterio de laboratorio y 1 clínico, reservándose la demostración de hemofagocitosis en médula ósea para los casos dudosos.
A pesar del avance que han significado dichos criterios, su desarrollo tuvo varias limitaciones y nunca llegaron a ser validados, por lo que actualmente se encuentra en marcha el desarrollo de nuevos criterios diagnósticos basados en el consenso de expertos y datos provenientes de pacientes reales, siendo la metodología a utilizarse en 4 pasos: 1) una encuesta Delphi internacional entre reumatólogos pediatras; 2) recolección de datos a gran escala provenientes de pacientes con SAM asociado a S-AIJ y pacientes con trastornos que potencialmente pueden confundirse con SAM; 3) una conferencia de expertos en SAM; y 4) una validación prospectiva de dichos criterios.
Los resultados de esta iniciativa multinacional permitirán establecer nuevos criterios diagnósticos confiables para el SAM asociado a S-AIJ, con alta sensiblidad y especificidad. Todo esto contiburirá a un diagnóstico precoz del SAM, para poder instaurar el tratamiento correcto de forma oportuna, así como facilitar la comunicación entre especialitas involucrados en este campo.
Referencias:
Sergio
Davi, Bianca Lattanzi, Erkan Demirkaya, Silvia Rosina, Giulia
Bracciolini, Antonia Novelli, Nicolino Ruperto, Alberto Martini, Randy Q
Cron, Angelo Ravelli. Toward the Development of New Diagnostic Criteria for Macrophage Activation Syndrome in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Ann Paediatr Rheum. 2012; 1(1): 1-7
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