lunes, 25 de febrero de 2013

Artrocentesis o infiltraciones en pacientes anticoagulados ¿Son seguras?

La decisión de realizar una artrocentesis depende de muchos aspectos. Fundamentalmente está la necesidad de filiar el origen de una monoartritis u oligoartritis cuando se desconoce su naturaleza o cuando esta puede estar razonablemente distribuida entre la patología infecciosa y la inflamatoria.
El conocimiento previo de la naturaleza del origen del aumento de tamaño de una articulación es otro factor que determina nuestra decisión de practicar una artrocentesis: Una articulación voluminosa y en la que demostramos efusión es mucho más atractiva que una en la que predomina la hiperplasia sinovial o los tabiques fibrosos. Desafortunadamente, la semiología clínica puede resultar insuficiente para respaldar la toma de decisiones y hay que recurrir a las pruebas de imagen.
Finalmente, un tercer aspecto fundamental radica en la experiencia que tenga el clínico en la realización de este procedimiento en distintas articulaciones. 
Otros aspectos menos relevantes son la potencial capacidad terapéutica de la evacuación, la posibilidad de realizar infiltraciones medicadas o el hecho de que el paciente esté o no anticoagulado.

Al respecto de este último aspecto no existe ningún acuerdo que estableza cuál es la cifra de índice normalizado internacional de coagulación (INR) más allá del cual la seguridad del procedimiento esté comprometida. 
Ya hemos comentado que cuando la sospecha de monoatritis infecciosa está establecida, la artrocentesis y el inicio del tratamiento antibiótico no debe diferirse. Esto podría condicionar que ante un paciente anticoagulado se decida, por ejemplo, proceder a una reversión de la anticoagulación antes de realizar una artrocentesis o indicar el tratamiento antibiótico empírico antes de enviar las muestras de líquido sinovial para su estudio microbiológico.

En 2012, Ahmed y colaboradores publicaron  un estudio para determinar la seguridad de la realización de infiltraciones en pacientes anticoagulados por medio de un estudio retrospectivo en el que valoraron las complicaciones que se produjeron tras la infiltración o artrocentesis de 540 pacientes (614 procedimientos). Los autores hicieron un estudio de cohortes retrospectivo en el que dividieron los pacientes según si tenían un INR superior o inferior a 2.0.

En el grupo de pacientes con INR superior a 2.0 el rango alcanzó el 7.8 (456 pacientes). En este grupo se produjo 1 sola complicación de sangrado, representando el 0.2%. Otras complicaciones menores fueron similares en ambos grupos.
Detalles a destacar de este estudio es que muchos de los pacientes a los que se les practicó artrocentesis además se encontraban antiagregados o doblemente antiagregados incluso en mayor proporción quienes tenían un INR superior a 2.0 que en el resto de pacientes.
Una importante característica de este estudio es que los casos corresponden a pacientes que fueron tratados por patologías inflamatorias y mecánicas distribuidos en ambos grupos y que los procedimientos fueron realizados por traumatólogos, médicos generales, urgencistas y reumatólogos.

No existen otros estudios que hayan demostrado riesgo en la práctica de infiltraciones o artrocentesis en pacientes anticoagulados.

De momento, a la luz de la evidencia y de la opinión de expertos (que ya hemos comentado en otras entradas) la decisión de diferir una artrocentesis diagnóstica sería cuestionable cuando, por ejemplo, existe la sospecha diagnóstica de artritis infecciosa.

Referencia

Ahmed I. Gerter E.Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels.Am J Med 2012 Mar;125(3):265-9


No hay comentarios:

Publicar un comentario