Prediciendo la eficacia de la terapia anti-TNF por medio del índice de articulaciones tumefactas/dolorosas.

El dolor generalizado es una condición nada ajena en la mayor parte de procesos reumatológicos sistémicos. En un estudio publicado por Atzeni y colaboradores en 2011 ya se daba cuenta de la presencia de síntomas fibromiálgicos en pacientes con distintas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.

El dolor generalizado es la base fundamental del diagnóstico de fibromialgia, sin embargo es muy poco específico como discriminador de otras patologías. Por otra parte, la coexistencia de fibromialgia en pacientes con artritis reumatoide (que se estima alcanza el 25%) puede generar una sobrevaloración del más importante de los índices evolutivos usados en el seguimiento de pacientes con esta enfermedad, el DAS28.

Si a esto sumamos el hecho de que el fracaso terapéutico a FAMES y la persistencia de cifras elevadas de DAS28 son factores que conducen al clínico a optar por la terapia biológica, el dolor generalizado se convierte en un problema sobre el que hay que poner muchas más atención.

En 2010, Schaible y colaboradores ensayaron una explicación fisiopatológica aplicable a la génesis del dolor generalizado. Partiendo de la base que existe un componente inicialmente inflamatorio en los procesos que acaban conduciendo a la aparición de este síntoma, los autores explican la aparición de dolor persistente en localizaciones crónicamente inflamadas en el pasado como consecuencia de la liberación sostenida de citoquinas, fundamentalmente TNF. Este proceso conduce a mediano o largo plazo a una sensibilización dolorosa central que es perceptible por el paciente incluso cuando el proceso inflamatorio ha concluido o ha sido satisfactoriamente tratado. 

De acuerdo con esta teoría, existe una plausible explicación que delimita la gran diferencia entre una articulación tumefacta, otra dolorosa y otra tumefacta y dolorosa. La última es la más fácilmente explicable: Un proceso inflamatorio local que incluye la completa definición de inflamación. Una articulación tumefacta pero no dolorosa correspondería a aquella en la que el ciclo inflamatorio ha concluido en un plazo corto, insuficiente para perpetuar el dolor pero capaz de dejar una infiltración histológica que eventualmente se resolverá (con excepción de ciertos casos, como por ejemplo algunas dactilitis o las denominadas "sinovitis frías"). Una articulación dolorosa más no tumefacta es la que sostiene el problema diagnóstico. La teoría planteada por Schaible justificaría su existencia como el resultado de una hipersensibilización central consecuente a un proceso inflamatorio crónico, controlado o limitado en el tiempo.

Es posible que en este contexto sea más fácil comprender la diferencia que se puede producir al contar las articulaciones tumefactas y las dolorosas. En el mismo sentido podemos entender porqué es más importante contar las tumefactas que las dolorosas. No obstante ello, el EVA del paciente dependerá de su percepción general y en ese ámbito, probablemente, las articulaciones dolorosas sean más relevantes.

Llegados a este punto podemos comprender la gravedad del problema que representa la coexistencia de un síndrome doloroso generalizado en un paciente con artritis reumatoide y el eventual riesgo de fracaso terapéutico que existirá si abordamos el tratamiento con un tratamiento aTNF.

Precisamente alrededor de este problema es que Kristensen y colaboradores han realizado un prometedor trabajo de valoración de un índice predictor de éxito terapéutico del tratamiento aTNF en pacientes con artritis reumatoide.

El índice utilizado fue la división de las articulaciones tumefactas/dolorosas. Se consideró un índice bajo a la cifra de <0.5, moderado entre 0.5 y 1.0 y alto a los superiores a 1.0.

El estudio incluyó a 2507 pacientes. El 23% de pacientes con índice bajo alcanzó el ACR50 a los 6 meses. En el caso de los pacientes con índice moderado, el objetivo se alcanzó en 39% mientras que en el caso de pacientes con índice alto, el objetivo se alcanzó en un 40%. La probabilidad de éxito terapéutico con anti-TNF en pacientes con un índice alto o moderado fue entre 2 a 3 veces mayor que en pacientes con un índice bajo. 

Estos resultados colocan al índice "tumefactas/dolorosas" como un factor predictor sumado a otros conocidos como el sexo masculino, el DAS28 elevado de base, el HAQ bajo basal, etc.

Teniendo en cuenta que se ha utilizado como variable de salida la respuesta ACR50 y que la magnitud de la respuesta entre índices moderado y alto no son especialmente distintas, debemos considerar a esta herramienta como un factor a considerar más no un determinante. Finalmente hay que tener muy en cuenta que el recuento articular dolorosa/tumefacta depende tanto de la agudeza del examinador como de la intencionalidad del paciente, hechos que son difícilmente estandarizables.

Bajo el mismo prisma se podrían considerar la realización de estudios encaminados a valorar el mismo índice en pacientes sometidos por primera vez a terapias FAME.

Lectura recomendada.

• Los links a las referencias han sido incluidas en el texto.
• El artículo de Kristensen es de acceso abierto en la revista Arthritis Care & Research, 2014:66(2);173-179.

Ciclofosfamida y Azatioprina en el manejo de las manifestaciones oculares en la enfermedad de Behcet

En el último número del año 2013 de la revista Int J Rheum Dis, Davatchi et al publicó un estudio longitudinal de 10 años de seguimiento de pacientes diagnosticados de enfermedad de Behcet y que habían presentado manifestaciones oculares tanto en la forma de uveitis posterior (UP) o de vasculitis retiniana (VR).  

El estudio incluyó a 295 pacientes y un seguimiento acumulado total de más de 18000 ojos-mes. Los pacientes pertenecieorn a una cohorte que fue tratada con ciclofosfamida a dosis de 1g/mes durante 6 meses y posteriormente cada 2 o 3 meses según necesidad, azatioprina 2-3mg/Kg/día y prednisolona 0.5mg/día. La prednisolona fue gradualmente reducida una vez que la exploración oftalmológica detectó la resolución de la reacción inflamatoria ocular. 

Como sistema de evaluación los autores utilizaron el índice total ajustado de la enfermedad (TADAI) así como la valoración clínica de la uveitis posterior o de la vasculitis retiniana según el caso.

Es conveniente tener en cuenta que se trata de un estudio longitudinal en el que los autores nos informan de la evolución de una importante cohorte de pacientes sin embargo no se trata de un estudio comparativo en ningún caso. Los valores de P se han establecido en función de la comparativa antes-después. Teniendo esto presente pasamos a resumir los resultados de la serie documentada:

• La agudeza visual mejoró en valores absolutos de 3.5 a 4.3 (p<0,0001).
• Se detectó una mejoría del 44% de los ojos seguidos (IC 95% 40-50) por uveitis posterior y del 73% de los ojos afectados por vasculitis retiniana (IC 95% 65-74).
• El índice de TADAI pasó de 29 a 18 (p<0.0001).
• En general, el 72% de los pacientes se condideraron con mejoría al término del seguimiento.

De acuerdo con los autores, la combinación de Azatioprina y ciclofosfamida constituiría el mejor tratamiento no biológico en casos de afectación ocular por la enfermedad de Behcet.

Comentario: La afectación ocular en la enfermedad de Behcet es una complicación que requiere un abordaje precoz. La pérdida irreversible de la visión se puede producir por igual por la afectación retiniana como por la uveítis posterior y en ambos casos se tratan de procesos relativamente rápidos. La prevalencia de la afectación ocular en esta enfermedad ha sido descrita en rangos muy amplios, desde 29% hasta 38%. Un estudio español, actualmente in press, se estima una prevalencia del 38%. Estamos pues, ante un proceso frecuente dentro de una enfermedad no especialmente rara. La conducta actual es la de tratar inmediatamente que se diagnostica y por lo general se inician inmunosupresores como la azatioprina, ciclofosfamida y corticoides. En una segunda línea terapéutica quedan los inhibidores del TNF y el afla interferón. No existen guías que determinen con precisión los criterios para pasar de un nivel terapéutico a otro sin embargo el comportamiento habitual es de utilizar la terapia biológica en tanto el éxito terapéutico no ha sido alcanzando con la terapia convencional.

El estudio que hemos resumido previamente aporta la experiencia de una cohorte muy grande en la que se ha utilizado de forma protocolar la combinación de AZA y Ciclofosfamida con resultados muy aceptables.

Lectura recomendada

• Alpsoy E, Donmez L, Onder M, Gunasti S, Usta A, Karincaoglu Y, et al. Clinical features and natural course of Behçet’s disease in 661 cases: a multicentre study. Br J Dermatol. 2007;157(5):901-6.
• Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Shams H, Shahram F, Nadji A, Chams-Davatchi C, et al. Combination of pulse cyclophosphamide and azathioprine in ocular manifestations of Behcet’s disease: longitudinal study of up to 10 years. Int J Rheum Dis. 2013;
• Tursen U, Gurler A, Boyvat A. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behçet’s disease. Int J Dermatol. 2003;42(5):346-51.
• Rodríguez-Carballeira M, Alba MA, Solans-Laqué R, Castillo MJ, Ríos-Fernández R, Larrañaga JR, et al. Registry of the Spanish network of Behçet’s disease: a descriptive analysis of 496 patients. Clin Exp Rheumatol. 2014;
• Zierhut M, Abu El-Asrar AM, Bodaghi B, Tugal-Tutkun I. Therapy of Ocular Behçet Disease. Ocul Immunol Inflamm. 2013; 

Fascitis Eosinofílica. Una breve revisión a propósito de un caso de hinchazón súbito de piernas

Agradecemos la presentación del presente caso al Dr. Tomás Villén y a la Dra. Alina Boteanu.

Un varón de 60 años se presentó por urgencias por dolor discapacitante e hinchazón en ambas pantorrillas. El dolor se había iniciado 15 días antes y progresó hasta impedirle la deambulación.

Como antecedentes de importancia, el paciente acababa de ser intervenido quirúrgicamente por un cáncer de vejiga. Se le había practicado una cistectomía y prostatectomía. El tiempo quirúrgico fue de siete horas y un día después del procedimiento inició los síntomas de dolor en las piernas. El paciente no había presentado dolores semejantes en el pasado. No era usuario de hipolipemiantes de ningún tipo ni tenía antecedentes de exposición tóxica al triptofano ni al aceite de colza. Tampoco había recibido corticoides en el pasado.

Una vez dado de alta, en casa los dolores se hicieron más intenso. Empezó a notar aumento de volumen e induración de ambas pantorrillas. En la izquierda la induración abarcaba ambos gemelos mientras que en la derecha la induración era predominantemente en el gemelo externo. A los quince días de iniciado el cuadro el paciente se había visto obligado a andar en silla de ruedas.

En la exploración física presentaba una temperatura corporal de 38.3 ºC. Presentaba llamativo aumento relativo de volumen de la pantorrilla izquierda respecto de la derecha y dolor a la compresión de las áreas gemelares antes descritas. La movilización pasiva de los pies no generaba dolor sin embargo las maniobras pasivas si. No había heliotropo ni pápulas de Gotróm.

En la analítica del paciente se apreciaba una CPK de 160mg/dL, LDH 303, PCR 44 y VSG 60mm/h. PCT 0.3. No presentaba leucocitosis sin embargo el recuento de absoluto de eosinófilos era más de tres veces el valor normal.

Una ecografía comparativa de la región gemelar izquierda interna (afectada) y gemelar derecha interna (no afectada) denotaba una disminución difusa de la ecogeneidad en la pierna izquierda respecto de la derecha sin apreciarse disrupción o discontinuidad de las fibras. Tampoco se apreciaban alteraciones de la ecogeneidad de los tejidos alrededor de los vasos.

¿Cuál es el diagnóstico?

Miositis por fármacos: El paciente no estaba expuesto a corticoides ni hipolipemiantes. La CPK y la LDH rechazaban el diagnóstico y la ecografía no era compatible.

Miositis inflamatoria: Siguiendo el mismo razonamiento, la CPK y LDH no respaldan el diagnóstico.

Síndrome Mialgia-eosinofilia: No hay historia de exposición tóxica al L-triptofano. Esta enfermedad no se suele diagnosticar en este grupo de edad sino mucho antes.

Miositis infecciosa: Si bien el paciente cursaba con fiebre, no tiene otro sustento para sostener esta sospecha. Además, aunque los reactantes PCR y VSG están elevados, la PCT fue normal. Por otro lado una presentación cuasi simétrica sería muy atípica.

Síndrome paraneoplásico: Las mialgias están descritas como uno de los síndromes paraneoplásicos más frecuentes y además más inespecíficos. No obstante, estos procesos no se suelen circunscribir a territorios tan definidos, cursan con alteraciones analíticas más floridas y su aparición es mucho más larvada sin general discapacidad a tan corto plazo.

Un dato a tener en cuenta es la incongruencia clínica-analítica-ecográfica. El paciente presenta un dolor intenso en territorio gemelar, al extremo de no permitirle andar. El dolor es intenso a la compresión sin embargo no hay dolor a la movilización pasiva del pie, la CPK es normal y la ecografía detecta hipoecogeneidad difusa.

Salvo la dermatomiositis amiopática, las miositis cursan con incrementos de las enzimas que se liberan de la fibra muscular. En este caso, no hay datos sugestivos de dermatomiositis y por lo tanto, la ausencia de CPK rechaza la posibilidad de miopatía como proceso fundamental del cuadro del paciente. Entonces ¿Qué estamos viendo en la ecografía? Probablemente los hallazgos diferenciales entre el territorio afectado y el sano no dependan del propio tejido sino de la ventana exploratoria que otras estructuras más superficiales nos estén generando.

Se realizó una biopsia profunda del gemelo izquierdo y se indicó tratamiento con Metiprednisolona 30 mg IV. El paciente mejoró rápidamente y se le dejó una pauta de prednisona de 0.3 mg/Kg/día y revisión a corto plazo.

Revisamos a continuación la Fascitis Eosinofílica.

La fascitis eosionofílica (FE), descrita por primera vez en 1974 por Shulman^(1,2), es una enfermedad rara considerada como un síndrome esclerodermia-like cuya etiología es desconocida.^(3,4) Clínicamente se caracteriza por un edema doloroso de miembros inferiores con induración y engrosamiento cutáneo.^(3,5–7) En ocasiones el edema compromete toda la extensión de las extremidades aunque en la mayor parte de casos se circunscribe a un territorio distal o proximal, habitualmente simétrico y de instauración rápida.^(4,7,8) También se pueden observar cambios a nivel de la piel del tronco sin embargo el compromiso de la piel en otras localizaciones es anecdótico^(6,7). Los pacientes pueden presentar también eritema y calor local sobre las zonas afectadas. La fiebre puede estar presente hasta en un tercio de los pacientes y en más de la mitad se pueden presentar artralgias.^(3,5) Desde el punto de vista analítico destacan la eosinofilia periférica, hipergammaglobulinemia e incremento de la velocidad de sedimentación.^(1,3,4)

El diagnóstico definitivo se establece por medio de la anatomía patológica. Las biopsias deben realizarse de modo que abarquen el grosor de la piel y la fascia muscular profunda. A este último nivel se debe demostrar un engrosamiento e infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, eosinófilos, histiocitos y células plasmáticas.^(1,9,8,10) No existen criterios diagnósticos para esta enfermedad no obstante se acepta el diagnóstico en base a la clínica y los hallazgos de laboratorio.⁽³⁾

El diagnóstico diferencial de esta enfermedad incluye la morfea, los síndromes fascíticos causados por agentes tóxicos como el síndrome mialgia-eosinofilia o el síndrome del aceite de colza y los linfomas de células T.^(3,5,7)

El tratamiento de la FE se hace con corticoides sin embargo existen casos en los que se ha observado desaparición espontánea de los síntomas.⁽³⁾ El éxito de la terapia con corticoides es parcial y en ocasiones poco duradero. Se han descrito tratamientos con distintos inmunomoduladores sin existir a la fecha un protocolo de manejo estandarizado para esta enfermedad.^(3,6–8)

Foto 1. Imagen del paciente el día de la consulta.

Foto 2. Imagen del paciente una semana después de iniciar 30 mg de prednisona.

^{Bibliografía}

1. Shulman LE. Diffuse fasciitis with hypergammaglobulinemia and eosinophilia: a new syndrome? J Rheumatol. 1984;11(5):569-70.
2. Shulman LE. Diffuse fasciitis with eosinophilia: a new syndrome? Trans Assoc Am Physicians. 1975;88:70-86.
3. Pinal-Fernandez I, Selva-O’Callaghan A, Grau JM. Diagnosis and classification of eosinophilic fasciitis. Autoimmun Rev. 2014;
4. Arlettaz L, Abdou M, Pardon F, Dayer E. [Eosinophllic fasciitis (Shulman disease)]. Rev Médicale Suisse. 2012;8(337):854-8.
5. Owens WE 4th, Bertorini TE, Holt HT Jr, Shadle MK. Diffuse fasciitis with eosinophilia (shulman syndrome). J Clin Neuromuscul Dis. 2004;6(2):99-101.
6. Lese AB, Dodds SD. Eosinophilic fasciitis: case report. J Hand Surg. 2013;38(11):2204-7.
7. Utrera-Busquets M, Tardio JC, Curcio-Ruigomez A, Borbujo-Martínez J. Eosinophilic Fasciitis: An Uncommon Cause of Edema. Actas Dermosifiliogr. 2013;
8. Bobrowska-Snarska D, Ostanek L, Brzosko M. [Eosinophilic fasciitis--diagnostic and therapeutic difficulties]. Ann Acad Med Stetin. 2008;54(2):47-51.
9. Moutsopoulos HM, Webber BL, Pavlidis NA, Fostiropoulos G, Goules D, Shulman LE. Diffuse fasciitis with eosinophilia. A clinicopathologic study. Am J Med. 1980;68(5):701-9.
10. Sokolik R, Matuszewska A, Swierkot J, Wiland P. [Eosinophilic fasciitis--a case report]. Wiad Lek Wars Pol 1960. 2012;65(2):138-41.

Asociación entre el uso de aspirina y desarrollo de brotes de gota

En el número de Febrero de la revista Ann Rheum Dis, Zhang y colaboradores han publicado un original extenso en el que estudian la relación entre la dosis cardioprotectora del ácido acetil salicílico y el riesgo de desarrollar un ataque de gota en pacientes previamente diagnosticados de esta enfermedad.

 

Un antiguo estudio, publicado en 1959 por Yu y colaboradores demostraba que dosis de aspirina inferiores a 2 gramos/día producen un incremento de la retención de ácido úrico por parte del riñón reduciendo drásticamente la uricosuria en un plazo de tiempo relativamente corto (48 horas). El mismo estudio indicaba que dosis superiores producían un efecto uricosúrico paradójico. Atendiendo a esta observación previa, los autores del artículo que comentamos diseñaron un estudio para determinar la existencia de una asociación entre la aparición de un brote de gota y la reciente administración de aspirina a dosis cardioprotectoras habituales.

 

Los resultados del estudio, conducido por medio de una encuesta online sobre 724 participantes mostraron que el riesgo de padecer un brote de gota se incrementaba en un 81% (OR=1.81, 95% IC 1.30 - 2.51) en los pacientes que habían recibido menos de 325 mg/día de ácido acetil salicílico de forma consecutiva los dos días previos. El riesgo fue incluso mayor cuando las dosis fue inferior a 100mg/día (OR 1.91, 95% IC 1.32 a 2.85). Estos resultados mantuvieron la tendencia una vez realizada la estratificación en función del sexo, índice de masa corporal, edad y estado de la función renal.

 

Un dato de interés y que han destacado los autores es que el uso concomitante de alopurinol nulificó el efecto de la aspirina.

 

Se trata sin duda de un estudio sumamente interesante y que abre puertas al desarrollo de investigaciones más profundas: Es razonable considerar que la aparición del brote obedece a un incremento de la uricemia inducida por la reducción de la uricosuria producto de la actividad farmacológica de la aspirina. No obstante ello, el diseño del estudio no permitió contemplar los niveles de ácido úrico de pacientes que toman aspirina. Quedaría pendiente conocer si es solo este factor el que desencadena el brote o es que la aspirina induce otros mecanismos que lo provocan.

 

Desde luego una lectura recomendada.

 

Zhang Y, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:385-390.

 

Suscripción gratuita "Acta Rheumatologica", artículos a texto completo.

La revista Acta Rheumatologica ofrece la suscripción gratuita con acceso a texto completo.

• Se trata de una nueva revista open access, de la editorial iMedPub, que además publica revistas como "Archives of Medicine", "Archives of Microbiology". 
• Tiene por objetivo la difusión del conocimiento científico en el campo de la Reumatología con especial interés en la actividad investigadora de los investigadores nóveles en todos los campos de la especialidad así como en la formación especializada.
• La revista se edita en español con opción a doblarse al inglés.
• El equipo editorial está conformado por profesionales médicos reumatólogos y de especialidades afines de España e Iberoamérica con amplia experiencia científica.
• La publicación de artículos sigue un proceso de revisión por pares y una superado este, no hay costes de maquetación (las tasas de publicación son subvencionadas en la actualidad).

Para suscribirse gratuitamente acceder a este link.

Alerta Ranelato de Estroncio

Recientemente se viene difundiendo una alerta que ha hecho públca la  Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) con relación al uso de ranelato de estroncio. Según se informa, la revisión europea concluye que el balance beneficio-riesgo es desfavorable.

Se puede acceder a la información competa en el siguiente enlace.

Manejo diganóstico y tratamiento de la gota: Recomendaciones basadas en la evidencia

En el número de febrero de Ann Rheum Dis de este año y en formato de libre acceso, se dispondrá del más reciente consenso sobre manejo diagnóstico y terapéutico de la gota. 

El consenso es resultado del trabajo realizado por la Iniciativa 3e, una colaboración multinacional de expertos procedentes de distintos países que tienen por finalidad la promoción de la práctica de la reumatología basada en la evidencia en torno a temas o problemas relevantes desde el punto de vista clínico.

Para la elaboración de estas recomendaciones se contó con la colaboración de 474 reumatólogos de 14 países. Se plantearon 10 preguntas de alta relevancia clínica y a continuación el trabajo de los participantes, agrupados en distintos comités consistió en desarrollar una respuesta basada en la evidencia para cada una de ellas. El material científico reunido procedió de búsquedas sistemáticas en Medline, Embase y CENTRAL así como una serie de artículos y resúmenes publicados en los libros de resúmenes de congresos ACR y EULAR del 2010 y 2011.

Los tópicos abordados abarcaron temas de gran interés como el diagnóstico de gota prescindiendo de la observación directa de cristales, la consideración de otros factores de riesgo cardiovascular una vez establecido el diagnóstico de hiperuricemia, la utilidad de tratamientos locales en el manejo de los brotes agudos, el manejo de los tofos, las recomendaciones dietéticas, el objetivo terapéutico en los pacientes con gota, etc.

Cada recomendación establecida se hizo junto con su correspondiente nivel de evidencia (tipo de artículos consultados), grado de recomendación (fuerza o peso de la recomendación) y medida de acuerdo entre los panelistas.

La lectura del artículo en su integridad es sumamente recomendable, no obstante a continuación pasamos a destacar tres recomendaciones con el menor grado de evidencia-científica y que pese a su difusión resultaron estar escasamente respaldadas:

Se debe recomendar a los pacientes que tengan un estilo de vida saludable que incluya la pérdida de peso, la realización de ejercicio regular, dejar de fumar y evitar el exceso de alcohol y de bebidas azucaradas. No se encontró evidencia alguna de que modificar el estilo de vida mejore los resultados del tratamiento de pacientes con gota. De todos los estudios revisados solamente uno fue diseñado con el propósito de medir el impacto de una medida dietética en estos pacientes y sus resultados no fueron significativos. Las recomendaciones sobre estilo de vida para pacientes con gota son las mismas que para cualquier individuo. Pese a lo anterior, el consenso sobre evitar las bebidas alcohólicas se mantiene basado en el conocimiento que existe de la fisiopatología de la enfermedad aunque con un grado de evidencia 5 (el más bajo) y una fuerza de recomendación D.

Los brotes agudos de gota deben ser tratados con dosis bajas de colchicina (hasta 2mg/día), AINEs y/o glucocorticoides (intra-articulares, orales o intramusculares) dependiendo de las comorbilidades o riesgo de eventos adversos. En esta recomendación se incluyen varias alternativas terapéuticas. La referencia al uso de glucocorticoides intra-articulares es la que menos evidencia científica tiene. Es comprensible que encontrar un diseño de estudio que pretenda evaluar este tratamiento en contraposición con el uso de colchicina sea poco probable y, de hecho, no se encontró ninguno en la revisión. Esto contrasta con la popularidad que tiene esta actitud en distintos escenarios clínicos en los que el uso de colchicina o AINEs están contraindicados o deben ser utilizados con precaución (insuficiencia renal, uso de acenocumarol, etc). El grupo respalda el uso de glucocorticoides intra-articulares basados en observaciones aisladas y con una fuerza de recomendación D. Curiosamente, el uso de glucocorticoides orales o IM tienen un respaldo científico mucho mayor (1a-).

Cuando se introduce terapia hipouricemiante, es escencial educar al paciente en el riesgo y en el manejo de los brotes; se debe considerar profilaxis con colchicina (hasta 1.2 mg/día), o si está contraindicada o no tolerada se pueden usar AINEs o bajas dosis de glucocorticoides. La duración de la profilaxis depende de factores individuales de los pacientes. Esta es la recomendación que menor grado de evidencia científica tiene como respaldo. La importancia de la educación del paciente, el uso de AINEs como profilaxis y el uso de glucocorticoides en el mismo sentido únicamente se asientan en la opinión de expertos. La única recomendación con un grado de evidencia alto (1b) es la del uso de dosis bajas de colchicina como profilaxis durante el uso de drogas hipouricemiantes.

En general, un consenso que merece la pena revisar, tanto por sus recomendaciones como por la presentación de muchas conductas que al parecer no tienen un respaldo científico correspondiente a su grado de difusión.

Otro interés relevante de este trabajo es precisamente subrayar los agujeros en investigación que existen alrededor del manejo de la gota y potenciales centros de atención de la comunidad científica.

Referencia

Sivera F, et al. Multinational evidence-bases recommendations for diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014; 73:328-335

Imnugenicidad a largo plazo: Comparación entre el tratamiento con Adalimumab y Etanercept en pacientes con Artritis Reumatoide

Uno de los diseños metodológicos menos habituales en artritis reumatoide es el de confrontación de dos terapias biológicas. Sobre el particular, Krieckaert et al publicaron a finales de 2012 un artículo en el que se comparaba el beneficio clínico del Adalimumab y Etanercept y su relación con el desarrollo de anticuerpos contra las moléculas activas de cada una de las dos terapias.

Aproximadamente un año antes, el autor participó en una investigación que demostró que la falta de respuesta en el tratamiento con etanercept se correlacionaba con niveles del fármaco más bajos en sangre comparados con los niveles detectados en pacientes respondedores. Los autores sugerían una monitorización de los niveles de etanercept con el propósito de optimizar el tratamiento.

En el estudio más reciente, se realizó un seguimiento sobre una cohorte de más de 200 pacientes tratados con Adalimumab y Etanercept a lo largo de un periodo de 3 años. Se utilizaron criterios de remisión ACR/EULAR. La respuesta en términos de ocurrencia de baja actividad DAS28, de mínima actividad DAS28 o de remisión SDAI fueron comparables en ambos grupos.

Los autores realizaron una estratificación en función de la presencia de anticuerpos contra la molécula activa de cada terapia. Los pacientes sin anticuerpos contra adalimumab presentaron los mejores índices de respuesta, los tratados con etanercept resultados intermedios (independientemente de la existencia o no de anticuerpos) y los tratados con adalimumab, pero con anticuerpos, presentaron los peores índices.

Los resultados de este estudio apuntan a que ambas terapias tienen resultados a largo plazo (3 años) muy similares sin embargo, la terapia con adalimumab es significativamente más dependiente de la presencia de anticuerpos que la terapia con etanercept.

De los resultados de los dos más recientes trabajos de Krieckaert se podría inferir una contradicción. La interpretación que se podría realizar es que si bien la respuesta a etanercept es dependiente de los niveles de la molécula en sangre, estos son menos dependientes que los de adalimumab a la presencia de anticuerpos. Parece entonces que refrendamos el menor carácter inmunogénico del etanercept respecto del adalimumab.

No hay que perder de vista que durante la estratificación los mejores índices de respuesta fueron observados en pacientes que recibieron adalimumab y que no desarrollaron anticuerpos respecto de los pacientes que recibieron etanercept independientemente de su perfil inmunogénico a largo plazo.

Bibliografía consultada

Krieckaert CL, Jamnitski A, Nurmohamed MT, et al. Comparison of long-term clinical outcome with etanercept treatment and adalimumab treatment of rheumatoid arthritis with respect to immunogenicity. Arthritis Rheum 2012;64:3850–5. doi:10.1002/art.34680

Jamnitski A, Krieckaert CL, Nurmohamed MT, et al. Patients non-responding to etanercept obtain lower etanercept concentrations compared with responding patients. Ann Rheum Dis 2012;71:88–91. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200184

Cursos de Ecografía Musculoesquelética 2014

La Dra. Pilar Macarrón, miembro del grupo ECOSER de la Sociedad Española de Reumatología, ha elaborado un compendio de los curso de Ecografía musculoesquelética que se llevarán a cabo en 2014.

Aquí la compilación:

Curso		Referencias y datos de interés
Sonoanatomy 2014		Barcelona De jueves, 13 de febrero de 2014 a viernes, 14 de febrero de 2014 Durante los días 13 y 14 de febrero de 2014 se llevará a cabo una nueva edición de Sonoanatomy en Barcelona.
XVI Curso Teórico-Práctico de Ecografía Músculo-Esquelética en el Deporte		Centre d'Alt Rendiment Esportiu de Sant Cugat (Barcelona). 5, 6, 7 y 8 de Febrero de 2014. Curso avanzado de ecografía músculo-esquelética, en el que se combina  parte teórica y parte práctica. Las prácticas se realizarán en grupos según el nivel de conocimiento de los alumnos con un máximo de 7 alumnos por profesor y ecógrafo.Dirigido a médicos especialistas en medicina del deporte, radiología, traumatología, reumatología y especialidades vinculadas a patologías osteoarticulares, musculares y tendinosas.
UNIVADIS		Curso acreditado con 6.8 créditos El objetivo general de este programa es ayudar a todos los médicos especialistas en medicina física y rehabilitación, a incrementar los conocimientos básico de la ecografía musculo-esquelética. Los objetivos del curso son: Potenciar la incorporación de la ecografía entre las habilidades técnicas de la especialidad,  mejorar el conocimiento anatomo-ecográfico de las áreas estudiadas, fomentar la difusión de la ecografía musculo-esquelética básica, de forma transversal en la especialidad Para obtener la acreditación correspondiente, usted deberá de obtener al menos un 60% de respuestas correctas en la evaluación.
Cursos E-SEUS Escuela Ecografía SEUS		La escuela de ecografía SEUS pretende proporcionar a los miembros de la Sociedad una formación actualizada en las diversas aplicaciones médicas de la ecografía. Se estructurará en una serie de cursos de formación temáticos, focalizados en cada ocasión en un campo concreto de la ecografía y que se repetirán periódicamente. Nuestro objetivo es popularizar el uso de la ecografía como herramienta para los radiólogos, sea cual sea su área de dedicación, y, además, elevar el nivel de competencia de los que la practican. Próximos cursos de E-SEUS: ·  Curso de Ecografía Musculoesquelética: Otoño de 2013. Alcorcón ·    Curso de Ecografía Intervencionista: 2014. Bilbao.
EUROSON 2014		EUROSON 2014, the 26th Congress of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), is a unique opportunity to exchange ideas and information with specialists from around the world. The congress is aimed at professionals interested in medical ultrasound imaging and interdisciplinary collaboration in the field of diagnostic ultrasound including learning about the latest applications of ultrasound in the medical field. Join the world’s leading clinical practitioners in the sunny Mediterranean metropolis of Tel Aviv for four days of debate, discussion and cooperation