Tips para discriminar una entesopatía inflamatoria de una mecánica

En la actualidad son bien conocidos los hallazgos ecográficos que nos permiten identificar procesos inflamatorios a nivel entésico. Alrededor de estos hallazgos se han elaborado múltiples puntuaciones cuyo uso se ha extendido especialmente en el campo de la investigación y en cierta medida en la práctica clínica. Algunos ejemplos son el GUESS, el BUSES o el MASEI. Todos estos sistemas de puntuación requieren el acceso a un estudio ecográfico reglado y protocolizado llevado a cabo por un operador con experiencia. Estos hallazgos ecográficos son el engrosamiento entésico, la alteración del patrón fibrilar, la presencia de entesofitosis, las erosiones, la bursitis y la señal power Doppler (PD). 

La comprensión de la fisiopatología de las entesopatías inflamatorias y muy concretamente de la artritis psoriásica (APSO) y de las espondiloartritis (ESPAs) sustentan que algunos de estos hallazgos sean más indicativos que otros a la hora de puntuarlas. Así, la presencia de erosiones o la identificación de señal PD a 2mm de la cortical se consideran hallazgos altamente sugestivos. El resto de hallazgos, aunque sospechosos, se pueden encontrar en pacientes con dolor entésico asociado al sobrepeso, a sobrecargas posturales inadecuadas o lesiones traumáticas. Incluso, en sujetos asintomáticos, algunos de estos hallazgos son identificables y se consideran también cambios adaptativos. Estos cambios adaptativos, entonces, se pueden reconocer como fenómenos fisiológicos.

Resulta relativamente sencillo clasificar a un paciente con dolor entésico en el campo de las patologías inflamatorias cuando se reconocen los hallazgos característicos y en muchos casos resulta innecesario recurrir a las puntuaciones compuestas.

El verdadero desafío diagnóstico se presenta cuando tenemos un paciente con sospecha de una entesopatía inflamatoria que además reúne condiciones que justifiquen cambios adaptativos.

Cambios adaptativos frecuentes

En pacientes con sobrepeso se pueden identificar entesofitos groseros en territorios entésicos de carga, especialmente en el tendón de Aquiles. También se pueden ver engrosamientos entésicos en la fascia plantar. Menos frecuente es el alargamiento de la entesis rotuliana distal. 

En pacientes que tienen alta demanda física por trabajo o por deporte se pueden identificar entesofitos distales incluso en territorios de descarga como el tendón tricipital y por supuesto en entesis de carga como el Aquiles o el tendón cuadricipital. El engrosamiento entésico y la alteración de la ecoestructura también son hallazgos frecuentes.

En deportistas de alto impacto y más concretamente en deportes de salto se puede constatar una asimetría del grosor de las entesis de carga a favor de las que corresponden al pie dominante. Esto se ha demostrado en jugadores de futbol en el tendón rotuliano y cuadricipital y en el tendón de Aquiles y la fascia plantar en jugadores de baloncesto o voleibol. 

Con mucha menos frecuencia, pero de forma llamativa, algunos deportistas pueden demostrar señal PD entésica en ciertos puntos de carga que son visibles de forma espontánea o poco tiempo después de realizar deporte.

La fibromialgia y la entesis

Los pacientes con diagnóstico previo o sospecha de fibromialgia suponen un desafío diagnóstico incluso mayor cuando tienen psoriasis o cuando refieren un diagnóstico de psoriasis en un familiar de primer grado. Como es bien sabido, múltiples puntos dolorosos fibromiálgicos coinciden con el recuento entésico al que estamos familiarizados los reumatólogos. Es importante tener presente que de la misma forma que en el caso de otras patologías, la fibromialgia puede coexistir con una artritis psoriásica o con una espondiloartritis. Es nuestro deber procurar hacer una distinción eficaz de ambos diagnósticos y en el caso de establecerlos, discutir detenidamente con los pacientes las expectativas de éxito terapéutico considerando la dificultad del tratamiento del dolor en estos casos.

Los scores y la entesopatía adaptativa

Como hemos adelantado, existen cambios adaptativos que se pueden observar en población sana o en pacientes con dolores de corte mecánico. Los sistemas de puntuación otorgan valor a estos hallazgos en menor cuantía que aquellos que son más específicos (erosiones y señal PD). Pero aún con estas puntuaciones, muchos clínicos pueden experimentar serias dudas de que tienen un paciente inflamatorio delante aún cuando el resultado de la puntuación así lo sugiere. Esta duda se sustenta en la imperfección de los sistemas de puntuación sujetos a limitaciones en su sensibilidad y especificidad. Sin embargo, debemos ser abiertos a aceptar que con la evidencia actual, los errores de clasificación no deberían ser superiores al 10-15%. Esto es, sólo 1 de cada 10 u 8 pacientes clasificados, sería un paciente erróneamente clasificado.

La entesofitosis mecánica y la inflamatoria

Los entesofitos son proliferaciones corticales que se producen como el resultado de un proceso inflamatorio local. En función del desencadenante de su desarrollo les llamamos inflamatorios, propiamente dicho, o mecánicos. Dado que el proceso desencadenante no está al alcance de nuestra identificación, tienen que ser otros los detalles que nos permitan identificarlos. 

La formación de los entesofitos depende de las mismas interleucinas que participan en los fenómenos patológicos asociados a la APSO/ESPAs. En población general, la intensidad del estímulo IL17 genera el desarrollo de una proliferación del fibrocartílago entésico parcialmente calcificado y en el un depósito inusual de calcio que acaba por formar un anclaje mucho más rígido y por lo tanto, adaptado a una demanda biomecánica mayor. Ello explica el desarrollo precoz de entesofitos en los codos de los tenistas en los calcáneos de los corredores. Estos entesofitos crecen a lo largo de periodos muy largos y se disponen de forma que compensan la mayor tracción a la que se somete una entesis, es decir, en la porción más distal. 

Por este motivo, aquellos entesofitos que identificamos en los extremos distales de las entesis cuya cortical ósea es curva (la gran mayoría) son altamente sospechosos de ser mecánicos o adaptativos. Por el contrario, aquellos que se desarrollan en territorios proximales o intermedios tienen menos posibilidad de haber respondido a un proceso adaptativo y son sospechosos de un proceso inflamatorio.

 

Es comprensible, entonces, que un remodelado adaptativo tienda a tener lugar en el sitio de mayor demanda biomecánica y salvo que el individuo cambie esta demanda, el entesofito aumentará de tamaño a lo largo del tiempo. Esto hace que la entesofitosis mecánica sea habitualmente única y su tamaño o volumen se correlacione con la edad del sujeto. Por contra, la entesofitosis inflamatoria no obedece a cambios adaptativos y puede tener lugar en cualquier sección del territorio entésico siendo habitualmente fina.

Esta entesofitosis fina y dispuesta sin un patrón predominantemente distal genera un aspecto "aserrado" de la cortical al evaluarse en el plano transversal. Este aspecto puede confundirse con el que generan las erosiones pero en realidad es la alternancia de corticales no afectas y entesofitos finos. Es de gran utilidad observar el "lecho" de las presuntas erosiones para reconocer diferencias con una cortical normal.

Teniendo todo lo anterior presente, se entiende bien que un entesofito localizado en el interior del estroma del tendón y que no establece continuidad cortical sea el que con mayor probabilidad se asocie a una enfermedad inflamatoria. Estos hallazgos son muy específicos de las APSO/ESPAs, aunque son poco frecuentes. Su aspecto es lineal siguiendo la trayectoria del entramado fibrilar y por su delgadez no generan el efecto de sombra acústica posterior (como algunas agujas al observarlas durante los procedimientos ecoguiados). En buena cuenta, estos entesofitos intraestromales se podrían denominar "calcificaciones" sin embargo conviene distinguirlas del resultado de los procesos de cicatrización tendinosa secundaria a rupturas de la arquitectura fibrilar de origen traumático o deportivo. La sombra acústica posterior y el aspecto irregular son indicativos de calcificaciones y permite distinguirlas de las entesofitosis intraestromales.

En síntesis: Un pensamiento crítico basado en los conocimientos que la medicina deportiva nos ha ido ofreciendo y teniendo presente la fisiopatología de estas enfermedades nos permiten una discriminación diagnóstica más precisa cuando nos enfrentamos a la duda entre la entesopatía inflamatoria y la mecánica. Y más importante, aún: La una no quita a la otra.

Resúmenes para residentes: La enfermedad relacionada con IgG4

 ¿De qué estamos hablando?

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) se caracteriza por la presencia de un intenso infiltrado de células linfoplasmáticas cuyas células secretan IgG4, en distintos órganos y por el incremento -no siempre presente- de niveles de IgG4 en sangre periférica. Clínicamente cursa con síntomas generales y con tumefacción glandular exocrina así como linfoadenomegalias. Histológicamente se caracteriza por la presencia de la denominada fibrosis estoriforme que puede afectar al hígado, riñón, glándulas exocrinas como el páncreas y las parótidas y muchos otros tejidos.

La parotidomegalia y el crecimiento de las glándulas salivales (síndrome de Mikulicz) antiguamente incluida como manifestación del síndrome de Sjögren, se considera una manifestación de la ER-IgG4 toda vez que se asocie a niveles altos de IgG4. Otro síndrome que pasó a formar parte de la ER-IgG4 fue la pancreatitis esclerosante cuando se presenta conjuntamente con niveles elevados de esta isoforma de la IgG.

La prevalencia de esta enfermedad es baja. En Japón se ha documentado 2 a 10 casos por millón de habitantes. En España no disponemos de suficientes datos para establecer márgenes epidemiológicos pero se le considera una enfermedad rara. Es una enfermedad algo más prevalente en el sexo masculino y afecta especialmente a personas entre los 50 y 60 años, aunque se ha documentado en todos los grupos de edad, incluso en niños. 

¿Cómo se manifiesta?

En función de las series consultadas las manifestaciones varían. En general, la presentación más habitual incluye afectación del páncreas, glándulas salivales, riñones y glándulas lacrimales. Otros órganos citados en las cohortes disponibles incluyen la aorta, la vía biliar y el pulmón.

El compromiso de las glándulas salivales y lacrimales cursa con tumefacción y pérdida de la capacidad secretoria, lo cual recuerda al síndrome de Sjögren aunque sin su característico perfil de autoinmunidad. Tampoco tiene autoinmunidad la manifestación pancreática caracterizada por una pancreatitis con ictericia por edema e infiltración de los ductos pancreáticos y biliares y por dolor abdominal recurrente. A nivel renal puede cursar con distintos patrones de afectación: nefritis túbulo-intersticial, dolor por visceromegalia, hematuria, proteinuria o nefropatía obstructiva ureteral por efecto de la fibrosis retroperitoneal. 

¿Cómo se diagnostica?

La sospecha se puede establecer a partir de un síndrome constitucional asociado a linfoadenomegalias y síndrome seco/pancreatitis/dolor abdominal. Sin embargo, como es de entender, la ER-IgG4 no será el único ni el primer diagnóstico a descartar en un escenario como el planteado.

Una vez establecida la sospecha clínica, los niveles de IgG total deberán ser evaluados. En general pueden estar incrementados con cifras de la isoforma IgG4 por encima de los 135mg/dL (1350mg/l) y menos frecuentemente también se incrementan los niveles de IgE. Las pruebas de imagen permiten identificar las visceromegalias y los crecimientos de cadenas linfáticas, así como el compromiso fibrosante regional. La actividad inflamatoria medida mediante PET-TC orienta de forma inespecífica a la detección de hipermetabolismo en los órganos afectados.

Para establecer el diagnóstico se cuenta con dos sets de criterios:

Criterios de Umehara

Hallazgos clínicos altamente sugestivos
Edema simétrico de glándulas lacrimales, parótidas o submandibulares, pancreatitis autoinmune, seudotumor inflamatorio, fibrosis retroperitoneal, sospecha de enfermedad de Castleman
Hallazgos de laboratorio altamente sugestivos
IgG4>135mg/dl
Células IgG4+>40% del total de células IgG+
Hallazgos clínicos sugestivos
Edema unilateral de glándula lacrimal, parótida o submandibular, pseudotumor orbital, colangitis esclerosante, prostatitis, paquimeningitis hipertrófica, neumonitis intersticial, nefritis intersticial, alteración tiroidea, hipofisitis, aneurisma inflamatorio
Laboratorios sugestivos
Hipergammaglobulinemia no explicada, hipocomplementemia, hiper IgE o eosinofilia, adenopatías por medicina nuclear 

Criterios de Okazaki

1. Agrandamiento o lesiones focales o difusas en uno o más órganos
2. Concentraciones séricas de IgG4>135mg/dl
3. Histopatología
  a) Infiltrado linfocitario y plasmocítico con fibrosis, sin infiltrado neutrófilo
  b) Infiltrado de plasmocitos IgG4 positivos mayor de 10/cap o proporción de células IgG4/IgG>40%
  c) Fibrosis estoriforme-remolino
  d) Flebitis obliterativa

Se realiza el diagnóstico con el cumplimiento de alguna de las siguientes combinaciones de criterios:
• 1+2
• 1+3 (a+b)
• 2+3 (a+b)
• 3 (a+b+c+d) 

Tratamiento

El consenso en el abordaje en primera línea es amplio y a favor del uso de corticoides a dosis de 0.5-1mg/Kg/día de prednisona o dosis equivalentes de otros corticoides. El tiempo de administración medio de las series consultadas es de 6 meses durante las cuales se planifica un descenso gradual de la dosis hasta su retirada al final del periodo. Con esta posología se consigue reducir las recaídas hasta un 20%, mucho menores que las que se documentaban hasta en el 50% con periodos de administracion de prednisona menores a los 3 meses. Los tratamientos inmunosupresores ahorradores de corticoides se pueden iniciar desde la primera dosis de corticoides o reservarse para los fracasos terapéuticos o para los rebrotes. En cualquier caso se pueden plantear el uso de micofenolato de mofetilo, la azatioprina o la 6-mercaptopurina. 

Otra interesante opcion terapéutica que se puede iniciar tanto para la inducción a la remisión como para el mantenimiento de esta es el uso de rituximab a razón de 375 mg/m2 semanal durante un mes y plantear nuevas dosis en función de la respuesta observada.

Seguimiento evolutivo

La respuesta terapéutica se puede evaluar clínicamente, sin embargo la medición de niveles de IgG4 da una idea global de la respuesta y predice rebrotes. El PET-TC también permite un seguimiento de la respuesta de los órganos comprometidos antes que la respuesta morfológica sea demostrada por otras técnicas o cuando esta no es esperable a corto plazo.

En la fascitis plantar que no se resuelve: Pensar en la neuropatía de Baxter

La fascitis plantar es, con diferencia, el diagnóstico más frecuentemente establecido en pacientes con dolor en la región talo-plantar del pie.

En entradas pasadas hemos discutido algunas medidas generales para mejorar la sintomatología de la fascitis plantar, que cuando es mecánica se beneficia especialmente de la pérdida de peso y de los ejercicios de estiramiento así como de medidas ortopédicas. En los casos en los que la fascitis plantar está relacionada con una enfermedad inflamatoria, el cuidado y tratamiento de dicha enfermedad será el eje del tratamiento de esta molestia en particular.

Pero la realidad es que muchos casos de supuestas "fascitis plantares" no mejoran con el uso de plantillas o incluso con la realización de infiltraciones con corticoides locales a manos de un especialista entrenado. Estos casos invitan a considerar un diagnóstico diferencial más amplio que probablemente no se hizo en el momento del diagnóstico.

En este diagnóstico diferencial conviene tener en cuenta la neuropatía compresiva de Baxter, también conocida simplemente como neuropatía de Baxter. 

¿Qué es el nervio de Baxter y que función cumple?

El nervio tibial posterior que discurre por la cara medial del tobillo justo por detrás del tendón tibial posterior y del maleolo interno, se divide en dos ramas, una el nervio calcáneo medial y el nervio plantar medial. Este último deja una rama muy precoz llamada nervio plantar lateral que a su vez da una rama conocida como el nervio de Baxter. Este nervio discurre en sentido vertical descendente hacia la planta medial del talón en dirección al músculo cuadrado plantar. Es por ello que el nervio de Baxter también se conoce como "Primera rama del nervio plantar lateral". El nervio plantar lateral tiene funciones sensitivas y motoras, siendo responsable de la flexión del quinto dedo del pie.

La siguiente imagen procedente de la página Anckle, Foot & Orthotic Center en https://ankleandfootcentre.com.au/medial-calcaneal-nerve-entrapment-baxters-neuritis/ describe muy bien la disposición anatómica de este nervio. 

El nervio de Baxter o primera rama del nervio lateral plantar, sigue un recorrido entre el abductor hallucis minimus (músculo aductor del primer dedo) y el músculo cuadrado plantar, hasta alcanzar el abductor digital del quinto dedo justo a la altura de la tuberosidad medial del calcáneo. En esta localización es donde con mayor frecuencia se desarrollan los espolones calcáneos.

¿En qué punto se presentan los atrapamientos de este nervio?

Son fundamentalmente dos territorios:  A nivel medial entre la musculatura del abductor corto del primer dedo y el cuadrado plantar y a nivel lateral, entre el abductor del quinto dedo y la tuberosidad medial del calcáneo sobre todo cuando existe un espolón calcáneo.

En el primer caso, el atrapamiento produce dolor en la zona talo-plantar medial y en la región proximal del arco plantar, y además se asocia a debilidad para la flexión del 5to dedo. En el segundo escenario, el dolor es muy parecido al de la fascitis plantar con la diferencia clínica de la debilidad, también en el 5to dedo.

¿Cómo se diagnostica la neuropatía de Baxter?

Clínicamente consiste en un cuadro de dolor a la presión en la región proximal del arco plantar medial con debilidad de la flexión del 5º dedo. Esto último es un hallazgo inconstante por lo que muchas veces solamente la localización del dolor será la sospechosa.

Es importante demostrar que la fascia plantar está intacta, que la grasa del panículo plantar del talón es normal y que no hay colecciones a este nivel. Para ello, es necesario un estudio ecográfico.

Lamentablemente, los estudios neurofisiológicos no tienen sensibilidad para este tipo de neuropatía y el grosor del nervio de Baxter lo hace prácticamente invisible a la exploración ecográfica, máxime considerando las dificultades que tiene explorar con ultrasonidos la planta del pie.

Recomiendo el siguiente video sobre semiología del atrapamiento del nervio de Baxter.

¿Cómo se trata la neuropatía de Baxter?

El manejo de la neuropatía de Baxter consiste en liberar al nervio del atrapamiento provocado por los músculos que le rodean o por los cambios óseos vecinos. Cuando el atrapamiento es muscular, los ejercicios de estiramiento son una buena alternativa. En otros casos, puede ser necesaria la liberación quirúrgica.

Una interesante opción diagnóstica, que en ocasiones también puede ser terapéutica es el uso de infiltraciones locales en el territorio teórico de recorrido del nervio de Baxter. Si la infiltración resuelve la clínica al menos de forma transitoria, podemos establecer un diagnóstico de certeza y conducir al paciente hacia el especialista correspondiente.

Información para pacientes: Inmunomodulación segura en Artritis Psoriásica

Una de las dudas que con mayor frecuencia me plantean los pacientes con artritis psoriásica a quienes les indico una terapia biológica se encuentra alrededor del tema de la seguridad. La pandemia provocada por el SARS-CoV-2 ha hecho que la inquietud sobre la seguridad sea incluso más relevante.

En esta entrada, quiero dedicarme a explicar el tipo de inmunomodulación que tiene lugar en los pacientes que reciben un tratamiento biológico de la clase anti IL12/IL23. No voy a entrar a discutir la eficacia (ensayos clínicos) ni efectividad (vida real) que tiene el bloqueo de la IL12/IL23 en el tratamiento de la Artritis Psoriásica, sino que me voy a centrar en la seguridad de este bloqueo.

Ambas interleucinas tienen una subunidad común, la P40. Es gracias a la esta subunidad que el uso de fármacos biológicos como el ustekinumab permite el bloqueo simultáneo de ambas IL. Ambas interleucinas juegan roles trascendentales en la respuesta inmunológica contra agentes exógenos (patógenos) o endógenos (células tumorales). Es por ello que existe cierta preocupación cuando planteamos un bloqueo de ambas interleucinas.

Las vías tradicionales de defensa mediados por IL12/IL23

En circunstancias normales, la IL23 es producida por células dendríticas y macrófagos en respuesta a estímulos patógenos. Algunos ejemplos de estos patógenos son hongos como la Cándida albicans o bacterias como la Salmonella o Klebsiella. Una vez que la IL23 es liberada, tiene la capacidad de estimular la vía inmunológica conocida como Th17. Esto significa que la IL23 induce que ciertos linfocitos T naïve maduren a formas Th17, que son células especializadas en afrontar infecciones mediadas por los agentes patógenos mencionados así como muchos otros más. Estas células liberan una interleucina distinta, la IL17 que a su vez induce la síntesis de péptidos antimicrobianos, favorece la formación de uniones intercelulares (remodelado lesional) y establecen señales quimiotácticas que inducen la reparación de tejidos dañados.  

Dentro de la fisiopatogenia de las espondiloartritis y concretamente en la artritis psoriásica, la sobrexpresión de IL17 es la responsable de ciertos cambios morfológicos cruciales en la enfermedad a nivel de las entesis, concretamente el desarrollo de lesiones entésicas y la proliferación ósea marginal tanto en territorios articulares pequeños como en el propio esqueleto axial. Más aún, la IL17 es responsable también del incremento de otro potente mediador inflamatorio, el TNF-alfa. Este, a su vez permite la perpetuación de la migración de células inflamatorias a la región dañada asegurando la disponibilidad de oxígeno mediante la hiperemia. 

Por su parte, la IL12 es una interleucina que media la maduración de los linfocitos T naïve hacia la vía Th1. Estos linfocitos Th1 son células capaces de producir distintos mediadores inflamatorios. Uno de estos mediadores y de los más importantes es el interferón-gamma. El interferón-gamma es un mediador muy relevante en la defensa contra infecciones y además uno de los más importantes responsables de la inmunidad antitumoral. En la actualidad y muy al inicio de la pandemia de la COVID-19, el interferón-gamma fue uno de los tratamientos ensayados por su conocida efectividad antiviral. 

El fenómeno de la redundancia inmunológica

El tratamiento de la artritis psoriásica mediante la neutralización de dianas específicas con terapias biológicas ha alcanzado un punto en el que somos capaces de afectar al menos tres puntos de la cadena inflamatroria: la síntesis de TNF-alfa, la síntesis de IL-17 y la síntesis de IL12/23. 

Desde el punto de vista meramente efector, es fácil entender que si la actividad TNF-alfa es una consecuencia de la actividad IL-17 y si esta es, a su vez, consecuencia de la actividad IL12/23, sería razonable expresar una mayor preocupación por una inhibición IL12/23 que por cualquier otro punto de la cadena, en términos de seguridad.

Afortunadamente, no es el caso, gracias al fenómeno de redundancia inmunológica. En primer lugar es conveniente recalcar que cualquier proceso de inhibición mediada por anticuerpos, como los que inducen el bloqueo IL12/IL23 mediante la subunidad P40 no se produce -ni muy cercanamente- en la totalidad de las interleucinas. Existen múltiples condicionantes más allá de la dosis utilizada que condicionan que el bloqueo no sea ni total ni perpetuo. Pero más importante que esto, es que gracias a la propia naturaleza y complejidad del sistema inmunológico, los mecanismos efectores de inmunidad mediados por las vías Th1 y Th17 no dependen exclusivamente de la actividad IL12/IL23 sino que se pueden llevar a cabo, incluso localmente, mediante la activación de otras muchas células. Un ejemplo de ello es la síntesis de IL17 en la piel y mucosas en respuesta a la infección por Cándida albicans, o en el intestino cuando se produce una infección por Salmonella. En ambos casos, capacidad de respuesta no depende de la actividad IL12/23 y, por lo tanto, su bloqueo no produce supresión de la inmunidad. Por el contrario, es la actividad Th17 mediada por IL23 la que es responsable de los cambios patogénicos antes descritos. Un escenario similar se produce en células como los macrófagos y las "natural killer" o células NK. Ambas son capaces de producir inteferón-gamma como respuesta a las infecciones virales sin necesidad de que la actividad IL12 esté especialmente estimulada.

La inhibición IL12/IL23 es segura en términos de infecciones

De la explicación y la compresión teórica a los datos obtenidos en práctica clínica real suelen haber distancias difíciles de salvar, pero en el caso de la inhibición IL12/23, los datos de seguridad disponibles a la fecha son bastante congruentes con el marco teórico y muy alentadores. Probablemente, el más importante estudio consolidado sobre este tema es el que publicó Gosh et al. en 2019 reuniéndo toda la casuística de pacientes tratados con ustekinumab por artritis psoriásica, psoriasis o la enfermedad de Crohn. 

Este estudio demostró que en términos de seguridad la ocurrencia de eventos adversos de naturaleza infecciosa tuvo lugar con mayor frecuencia en las personas que recibieron placebo que en los pacientes que recibieron el fármaco (1.6 x 100.000 vs 1.2 x 100.000 eventos/año). Otro dato destacable es que la incidencia de tumores malignos del grupo de pacientes que recibió ustekinumab fue inferior a la de los que recibieron placebo (0.3 x 100.000 vs 0.6 x 100.000 eventos/año).

Como conclusión, cuando elijo tratar a un paciente con IL12/23 y este me expresa sus preocupaciones por la seguridad en cuanto a infecciones, le explico que hasta donde hay evidencia teórica y disponibilidad de datos reales, el riesgo es mínimo y desde luego no justifica diferir el inicio del tratamiento.

1ª Carrera Solidaria de las Enfermedades Reumáticas

El domingo 2 de Junio la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM) organiza la 1º Carrera Solidaria de las Enfermedades Reumatológicas, un evento deportivo que busca dar mayor visibilidad a la Reumatología y a los pacientes afectados por este grupo de enfermedades que causan impacto significativo en la calidad de vida, pero que gracias a los avances en su diagnóstico temprano y tratamientos cada vez más seguros y eficaces su pronóstico ha mejorado radicalmente. No obstante, aún no son los suficientemente conocidas y no se les valora en su verdadera dimensión, por lo que es necesario sensibilizar a la sociedad respecto a ellas e incidir en que la promoción de la actividad física, tanto deportiva como recreacional, es parte importante de su tratamiento y que es aconsejable en estos pacientes tanto como en la población en general. Os animamos a participar. 

Más información en: https://carrerasolidariasorcom.com/

Gabinete de ecografía para residentes: Los tipos de rotura tendinosa del supraespinoso

No se trata de ningún descubrimiento científico ni mucho menos. Las roturas tendinosas han sido nombradas de múltiples formas, desde "desgarros", "laceraciones", hasta sus nombres técnicos más complejos y sustentados por la topografía de la lesión.

Si entendemos un tendón como una estructura tubular, cuesta poco hacernos a la idea de qué significa que esté roto. La idea de que se ha partido en dos y que entre los cabos existe un espacio libre permite definir lo que debemos conocer como una rotura masiva. Sn embargo, existen muchas otras variedades de lesiones en las que parte del tendón ha perdido su integridad estructural.

La rotura parcial

Como su nombre lo dice, una rotura parcial no compromete la totalidad del área del corte transversal del tendón sin embargo abarca de forma parcial al menos un único plano. Es decir: No importa de qué manera dispongamos la sonda sobre el eje longitudinal del tendón, nunca identificaremos un plano en el que la totalidad de las fibras estén perdidas.

Teniendo esto presente, una rotura parcial, nunca se podrá confundir con una rotura completa ni con una rotura masiva.

Durante la exploración en transversal el área de la lesión se verá como una merma del grosor del corte del tendón sin abarcar su totalidad.

La rotura completa

Su denominación se presta a la confusión. La rotura completa indica que se ha producido una disrupción de la continuidad de las fibras de un tendón en al menos un plano completo. Esto quiere decir que si colocamos la sonda de forma longitudinal al eje del tendón encontraremos al menos un plano en el que no veamos fibras en todo el grosor del mismo, pero si barremos el tendón de posteior a anterior o viceversa comprobaremos que en otros planos el tendón está indemne.

Por lo tanto, una exploración con la sonda en transversal, que identifique una rotura completa, sería realmente una rotura masiva. Sin embargo, en la vista longitudinal, el hecho de identifiar al menos un plano sin solución de continuidad indica que estamos frente a una rotura completa.

Las roturas completas y parciales se pueden producir cerca de la superficie bursal del tendón o próximo a la cortical del húmero. Las primeras se pueden llamar subbursales, submusculares o superficiales y las segundas se denominan profundas o pericorticales. Por otro lado, las lesiones tendinosas pueden ocurren en el extremo lateral del tendón, cerca de la entesis conjunta con el infraespinoso. Estas lesiones se llaman laterales. Cuando ocurren cerca de la proyección de la apófisis coracoides las llamamos mediales o de porción medial y cuando ocurren entre estos dos tercios, las llamaremos medias o de la porción media del tendón.

La rotura masiva

Esta es la forma más intuitiva de entender una rotura tendinosa. Simplemente se reconoce al no observar en ningún plano la continuidad del tendón o al ver que en plano trasnversal hay ausencia de sustancia.

Finalmente, hay que tener presente que las roturas fibrilares pueden ser agudas, subagudas o crónicas. La definición temporal es arbitraria sin embargo la ecografía permite afinar la antiguedad con fines terapéuticos. Para ello tenemos que tener algunas nociones sobre fisiopatología de la lesión fibrilar tendinosa.

• Los tendones son órganos cuya nutrición depende fundamentalmente de los vasos entésicos y de aquellos localizados en la unión miotendinosa. Por lo tanto, las roturas que ocurran lejos de estos lugares provocarán un escaso hematoma.
• La rotura del tendón supraespinoso libera factores proinflamatorios que pueden actuar en la bursasubacromial. Esta bursa, en fases agudas reaccionará como cualquier cavidad sinovial produciendo derrame. En fases posteriores, el derrame puede organizarse o simplemente reabsorverse.
• Las roturas del tercio lateral del supraespinoso producen una debilidad del hiato que separa la bursa subdeltoidea de la subacromial y permite su distensión.
• Las lesiones del tercio medial suelel provocar hematomas intrabursales.
• Una rotura fibrilar antigua completa se manifesta como una retracción de los cabos tendinosos.
• En las formas crónicas parciales o completas se suele identificar el signo del aplanamiento que no es otra cosa que la regeneración del tendón cn predominio de fibras de colágeno y menos contenido de matriz extrafibrilar que un tendón sano.

Reumatología pediátrica: El calcio y la vitamina D en niños: Suplementar ¿en qué casos?

La suplementación de calcio y Vitamina D son una duda frecuente entre padres, pediatras y reumatólogos.

Vamos a intentar organizar la evidencia científica de forma resumida para establecer algunas guías a tomar en cuenta cuando nos toque tomar una decisión al respecto.

Para empezar, hay que establecer una definición clara sobre el término "suplementar". En adelante hablaremos de dieta cuando nos refiramos a los aportes que se obtienen desde la nutrición del individuo y hablaremos de suplementar cuando tomemos cualquier decisión de aporte de calcio o de vitamina D distinto a los que provienen de la dieta.

Por lo tanto, una dieta rica en calcio será distinto que una suplementación de calcio, para nuestros propósitos. Por ejemplo: Beber un yogurt "rico en calcio" diariamente es parte de la dieta que uno ha elegido para el individuo, mientras que tomar un preparado de 800mg de Calcio y 200 UI de Vitamina D todas las noches es una suplementación, independientemente de la dieta que tomemos.

El segundo apunte que merece ser claramente definido es del sujeto sobre el que estamos haciendo el planteamiento en relación al calcio y la vitamina D. ¿Se trata de un niño sano o un niño con una enfermedad? Y en el segundo escenario: ¿Se trata de un problema de malabsorción, de falta de aporte o acaso de una desmineralización ósea debido a un problema hormonal o inflamatorio?

En el niño sano:

Los requerimientos de calcio en el niño sano están claramente determinadas por la edad del niño y tienen un margen bastante laxo antes de alcanzar la sobredosificación. Hasta los 6 meses, los niños requieren 200mg de calcio al día, entre los 6 y 12 meses, 260mg; entre el primer y tercer año de vida, 700mg; entre los 4 y 8 años, 1g; y a partir de ahí hasta los 18 años, 1.3g. No hay una dosis recomendada de calcio en la dieta que distinga entre ambos sexos en la edad pediátrica. Conforme pasan los años, la capacidad de tolerancia a dosis altas también se modifica: En los estratos anteriormente definidos, las dosis máximas tolerables son 1000, 1500, 2500, 2500 y 3000mg/día, respectivamente. En cuanto a la vitamina D, se recomienda un aporte de 600 UI/día desde el primer año de vida sin grandes cambios hasta la vejez y sin variabilidad en función del sexo en niños.

En el niño enfermo:

En este caso es conveniente estratificar claramente cuál es el problema que presenta el niño. La manifestación habitual de los problemas relacionados con los aportes de calcio y vitamina D son la osteomalacia (raquitismo) y la osteoporosis (osteoporosis infantil).

En el caso de los déficits nutricionales consecuencia de la falta de aporte, está claro que el manejo deberá orientarse a reestablecer dichos déficits a través de la dieta o suplementando con las dosis recomendadas y apelando a la gran capacidad de tolerancia a dosis altas de calcio que permite una buena regulacion renal. 

En el caso de los síndromes de mala absorción, también se utilizan las mismas estrategias realizando controles analíticos con el objetivo de alcanzar cifras de calcifediol superiores a 50nmol/L. Hay que recordar que aunque el calcifediol (25-OH-colecalciferol) no es la molécula fisiológicamente funcional de la vitamina D, es el precursor medible en sangre y el patrón de referencia que se utiliza en la actualidad. Dado que la vitamina D es liposoluble, la suplementación se puede hacer de forma diaria o a través de aportes semanales o quincenales, siempre con el mismo objetivo analítico terapéutico. 

En algunos niños pueden existir problemas hormonales relacionados con la glándula paratiroides y la regulación que hace del calcio y el fósforo. En estos casos, la suplementación de calcio y vitamina D deben hacerse de la mano de un estudio etiológico con miras a resolver la causa del problema. 

En el niño con enfermedades reumatológicas:

Otro caso particular es el de la osteoporosis inducida por corticoides y aquella relacionada con procesos inflamatorios sistémicos crónicos. En este punto es fundamental tener presente todos los roles conocidos de los distingos agentes fisiopatológicos de estas enfermedades y de los efectos en el metabolismo del calcio y de la Vitamina D de los corticoides.

Empezando con los corticoides cabe destacar que su uso no está circunscrito a las enfermedades reumatológicas de la edad pediátrica. Muchos niños con cuadros alérgicos crónicos o con asma reciben corticoides como parte de su tratamiento de mantenimiento, a dosis variables y por periodos prolongados de tiempo. Los corticoides, además de su conocido efecto a nivel de la activación de osteoclastos por medio de la vía RANK/RANKL, actúa en el epitelio intestinal limitando la absorción de calcio. Además, tienen un rol en la disminución de reabsorción tubular de calcio en el riñón. Todo ello conduce a una necesaria remoción de calcio de las fuentes óseas para mantener la homeostasis en todo momento. Cabe resaltar que los efectos de los corticoides en el intestino y el riñón son parcialmente independientes de los niveles de vitamina D. Dicho de otro modo, la restitución de los niveles normales de vitamina D no resuelven por completo los efectos de los corticoides crónicos. Otro detalle a tener en cuenta con los corticoides es la denominada "dosis inocua" que para adultos suele entenderse entre los 5 y 7.5mg/día de prednisona o equivalentes. En niños, debido a los cambios del peso y la composición corporal así como por la demanda activa de mineralización de los huesos debido al crecimiento, la dosis segura no ha sida establecida y todos los expertos recomiendan administrar a niños la menor dosis posible y por periodos indispensables de tiempo.

Al problema de los efectos desmineralizantes de los corticoides, tenemos que añadir el efecto de las interleucinas inflamatorias comunes en la mayor parte de enfermedades reumatológicas autoinmunes de la edad pediátrica. Además del TNF-alfa, las IL1, IL6, IL 7 e IL17 juegan roles participativos en el incremento de la actividad osteoclástica y la desmineralización del hueso con un consecuente aumento del riesgo de fracturas y una disminución de la masa total mineral ósea.

El beneficio de suplementar calcio y vitamina D por separado no está demostrado en ningún estudio fundamentalmente porque los métodos utilizados suelen combinar a ambas líneas terapéuticas. Se ha determinado claramente la indicación de suplementar a niños que reciben corticoterapia procurando mantener los niveles de vitamina D por encima de 50 o 75 nmol/L. No existe un objetivo terapéutico analítico para el calcio en plasma y la recomendación general es suplementar los requerimientos estipulados para la edad del paciente además de una dieta normal. En líneas generales, y conociendo los límites de tolerancia de dosis de calcio, se recomienda una suplementación estándar de 1000mg de calcio/día y 400 UI de vitamina D. 

En los pacientes con enfermedades reumatológicas autoinmunes la decisión de suplementar o no, es más complicada por la falta de estudios y por los resultados escasamente contundentes de los disponibles. En primer lugar tenemos evidencia de que los pacientes que se benefician lo hacen de forma muy discreta cuando dicho beneficio de mide por medio de densitometría mineral ósea. Este beneficio, por otra parte, no se ha correlacionado claramente con una disminución en el número de fracturas, aunque ello se podría deber al escaso número de pacientes incluidos. Otro problema es que dicho beneficio reducido se produce a partir del segundo año de tratamiento suplementario y que es más patente en pacientes con DMOs basales normales, situacion que podría contradecir la necesidad de suplementar inicialmente.

En la práctica sin embargo, la mayor parte de pacientes tienen estudios densitométricos basales compatibles con la normalidad y probablemente si se hiciera de rutina, los casos patológicos estarían circunscritos a las formas más graves de artritis idiopática juvenil. Por desgracia, estos pacientes no suelen formar parte de los enrolamientos de los ensayos clínicos y por lo tanto la evidencia de suplementación en ellos es limitada. No obstance, es razonable pensar que este subgrupo de pacientes debería ser suplementado simplemente atendiendo al conocimiento que tenemos de la fisiopatología de la enfermedad, siguiendo las mismas recomendaciones para niños en corticoterapia.

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