Desafío radiológico: Hemartros espontáneo y cuerpo extraño flotante en rodilla

Agradecemos la presentación de este caso a las Dras. Patricia Alva y María Carpena.

Un varón de 23 años se presentó en urgencias con una tumefacción aguda de la rodilla derecha tras un esfuerzo físico leve.

Se practicó una artrocentesis que demostró hemartros.

La siguientes son las radiografías realizadas: (A) anteroposterior, (B) lateral y (C) en hiperflexión.

 

 

¿Qué presenta este paciente?

Riesgo cardiovascular en Arteritis de Células Gigantes

La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis de gran vaso que afecta fundamentalmente a pacientes mayores de 65 años, cuya presentación clínica es bastante característica y cuyo tratamiento no es ageno a la mayor parte de clínicos.

La fisiopatología de la ACG combina dos fenómenos igualmente importantes y dependientes de las mismas cascadas de citokinas: la inflamación endotelial del vaso y la trombogénesis.

El vínculo entre aterogénesis, trombosis y enfermedades inflamatorias autoinmunes viene siendo un reiterado tema de estudio y opinión en la actualidad. En la actualidad, esta conexión está documentada, aunque no totalmente comprendida en la artritis reumatoide y aunque reconocida, menos estudiada en el lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica y las espondiloartritis. En el caso de la ACG, la trombosis forma parte del proceso que genera la sintomatología que finalmente conduce al paciente a consultar. De la misma forma que en otras enfermedades inflamatorias autoinmunes, se considera que el papel que juegan la IL-1 e IL-6 es fundamental en la aterogénesis, no obstante en el caso de la ACG, se constatan fenómenos trombóticos incluso en ausencia de este fenómeno preliminar.

Recientemente, Guida y colaboradores publicaron en la revista Int Journ Rheum una interesante revisión sobre el riesgo tromboembólico en pacientes con ACG. Esta revisión discurre alrededor de los conocimientos disponibles sobre la fisiopatologenia de la enfermedad y el efecto que el tratamiento estándar produce en la modificación de este riesgo. Incluye también una recapitulación de muchas manifestaciones trombóticas (con sus correspondientes presentaciones sensoriales, motrices o sensitivas) que son menos conocidas en la enfermedad pero que traducen su actividad al igual que las tradicionales (cefalea, claudicación mandibular). 

Esta revisión incluye una sustentación para la implementación de medidas antitrombóticas y tromboprofilaxis en situaciones particulares en todo paciente en el que se establesca el diagnóstico de ACG.

Referencia

Guida A, Tufano A, Perna P, et al. The Thromboembolic Risk in Giant Cell Arteritis: A Critical Review of the Literature. Int J Rheumatol 2014;2014. doi:10.1155/2014/806402

Imagen problema: Tumefacción poplitea.

Una mujer de 42 años consultó en dos oportunidades por notarse una "placa" tumefacta en la región poplitea de la rodilla derecha.

No tenemos documentación de la primera valoración, pero la paciente indica que fue tratada con antinflamatorios considerando el diagnóstico de una tendinopatía no especificada.

La segunda valoración fue realizada en urgencias. La paciente llevaba dos semanas con la misma sensación. Negaba dolor salvo cuando hiperflexionaba la rodilla o cuando realizaba esfuerzos prolongados de deambulación. La exploración física de esa valoración anotaba "presencia de un bultoma en la región latero-posterior de la rodilla sin otros signos inflamatorios". Se atribuyó el diagnóstico de quiste popliteo no complicado, se modificó la pauta anti inflamatoria y la paciente fue remitida a consultas de traumatología.

Una semana más tarde vuelve a consultar por que "la placa" ha aumentado de tamaño y ahora limita la flexión de la rodilla en grados intermedios. Realizamos una ecografía del espacio poplíteo sin identificar quiste alguno. El siguiente es el video del hallazgo realizado:

 

Un estudio doppler confirmó la ausencia de flujo endovascular.

Reinterrogando a la paciente, esta reconoció que la sintomatología original se produjo un día después de haber realizado un viaje por carretera de 8 horas de duración. Reconoció además el uso de anticonceptivos orales y ser fumadora activa.

La paciente fue valorada por cirugía vascular y tratada con enoxaparina por un corto periodo de tiempo. La sintomatología cedió rápidamente con el uso de antinflamatorios transdérmicos al cabo de una semana.

Imagen ecográfica: Hematoma en antebrazo.

Agradecemos la presente contribución a la Dra. M.A. Blázquez.

Las imágenes corresponden a un varón de mediana edad que consultó por la aparición de un bulto en la región dorsal del antebrazo derecho, sobre territorio extensor cubital.

La imagen superior corresponde a un corte transversal en el que se puede distinguir claramente los límites de la estructura problema e incluso identificar una clara interfase dentro de la misma. 

La imagen inferior corresponde a un corte longitudinal en el que se puede apreciar que la estructura problema se encuentra embebida en el estrato muscular superficial demostrando independencia de la grasa. 

Los detalles de este caso clínico se pueden consultar en la siguiente entrada del Blog ECOSERonline.

Nuevo blog de Imagen en Reumatología: ECOSERonline

Invitamos a todos los interesados en ecografía musculoesquelética a suscribirse al nuevo blog ECOSERonline.

Se trata de un órgano de difusión y comentario de grupo ECOSER de la Sociedad Española de Reumatoogía.

Este grupo concentra a reumatólogos interesados en la imagen ecográfica en Reumatología y el propósito de este nuevo blog es servir de escaparate para el intercambio de casos y opiniones al respecto.

Esperamos que sea de vuestro interés.

Links de interés:

Blog ECOSERonline

Grupo ECOSER en la Sociedad Española de Reumatología

Suscribirse a ECOSERonline.

Desafío Clínco: Hombro doloroso y débil

Varón de 22 años, sin antecedentes epidemiológicos de interés excepto el de que su padre a los 30 años padeció de una extraña dolencia en el brazo derecho que le impedía moverlo y que resolvió espontáneamente en 2 semanas.

Consulta por urgencias por presentar desde hace 10 días, dolor e impotencia funcional en el hombro y brazo derecho. El dolor se presentaba inicialmente por las noches interrumpiendo el sueño sin embargo en los últimos 3 días el dolor era permanente. Asimismo el paciente refería debilidad a para la separación y rotación externa del brazo.

En la exploración física destacaba libertad de movimientos pasivos del hombro y codo con fuerza extensora +++/5+ y felxora ++++/5+. La sensibilidad estaba completamente conservada.

Apoyado sobre las palmas de las manos contra la pared y en bipedestación el paciente presentaba el signo de la escápula alada.

Una radiografía de hombro y una ecografía de partes blandas excluyó calcificaciones y lesiones tendinosas subacromiales. El receso posterior era normal y la maniobra de atrapamiento subacromial era negativa.

Un TAC craneal fue informado como normal y posteriormente una RMN de columna cervical demostró buen estado de las raíces nerviosas cervicales. 

Como dato adicional comentar que el paciente trabajaba de mecánico en un torno y dos semanas antes fue vacunado contra el tétanos (inmunoglobulina) al haberse cortado con una herramienta en el quinto dedo de la mano izquierda.

¿Cuál es el diagnóstico y qué prueba solicitaría usted?

Imagen en Reumatología: Gota tofácea en un paciente joven

La radiografía muestra la proyección anteroposterior de las manos de un paciente varón de 28 años con historia de artritis a repetición en manos, codos, rodillas y pies de alrededor de 10 años de evolución. 

En la exploración física presenta tofos en todas las localizaciones señaladas.

Fue diagnosticado de gota hace 2 años y se encuentra actualmente en tratamiento con alopurinol 300 mg. Su última cifra de uricemia es de 6.1mg/dL y la más antigua de 11.2mg/dL. El paciente reconoce que desde el inicio del tratamiento el volumen de los tofos se ha reducido.

En la imagen se aprecia el aumento de partes blandas en varias articulaciones de los dedos así como lesiones "en sacabocado".

De acuerdo con Nguyen et al (Scand J Rheumatol. 2010;39[1]:93-6), los tofos son los gestores de las lesiones líticas óseas promoviendo la actividad osteoclástica e inhibiendo a los osteoblastos. De hecho el término fractura tofácea se aplica a aquellas soluciones de continuidad ósea que se producen en un hueso lesionado por un tofo. ¿Podría considerarse el uso de bifosfonatos en el tratamiento de estas lesiones?

Nuevo presidente de la SER - Dr. José Luis Andreu

El equipo de Reumails desea felicitar al Dr. José Luis Andreu por su reciente elección como Presidente de la Sociedad Española de Reumatología.

A continuación, un resumen biográfico de la trayectoria del Dr. Andreu difundido por el área de comunicación de la SER.

José Luis Andréu nació en Madrid en 1960. Realizó la licenciatura de Medicina y Cirugía en la facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Se formó como reumatólogo, vía MIR, en el servicio del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid. En 1990 defendió con éxito su tesis doctoral, en la Universidad Autónoma de Madrid, que mereció la calificación de premio extraordinario. 

Al terminar su residencia, fue contratado como facultativo especialista de área en el servicio de Reumatología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid y desde 2009, tras presentar una memoria de gestión de una unidad de enfermedades autoinmunes sistémicas, es jefe de sección. 

Fue profesor honorario desde 1991 hasta abril de 2003. Desde entonces, es profesor asociado de Reumatología en la Universidad Autónoma de Madrid y está acreditado por la ANECA para el cuerpo de Profesor Titular desde 2010. Actualmente es el coordinador de Reumatología en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid y participa como alumno del programa Reumacademia de la SER. Además, ha sido tutor de residentes desde 1995 hasta 2009. 

Tiene una amplia experiencia societaria. Fue secretario general y socio fundador de la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid, entre 1991 y 1995 y vocal de la junta directiva de la Sociedad Española de Reumatología (SER) entre 1994 y 1998. También fue secretario general de la SER entre 1998 y 2000 y entre 1999 y 2001 fue presidente de la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM). 

Es presidente de la Comisión Nacional de Reumatología desde 2007. Ha publicado más de cien artículos en revistas indexadas de Reumatología e Inmunología, así como más de 300 capítulos de libros sobre diferentes aspectos de la especialidad.

Boletín: Acta Rheumatologica. Vol 1. Nº1.

A continuación la tabla de contenidos del Vol 1. N 1. de Acta Rheumatologica

Editorial
Formación en investigación durante la residencia de reumatología en España:deseos y realidades
Andreu JL.

Artículos extensos
Factores predictores de éxito terapéutico de la infiltración de corticoides en el síndrome del túnel carpiano: Análisis multivariado retrospectivo sobre una cohorte multicéntrica

Guillén C., Luque M, Boteanu A, Roldan F, Zea A.

Reporte Conciso
Prevalencia de fibromialgia en pacientes con síndrome del túnel carpiano
Ly -Pen D, Andreu-Sánchez JIL, De Blas G

Casos Clínicos

Síndrome compartimental como debut de una artritis séptica de muñeca en una niñaJorge-Mora A, Routolo-Grau AJ, Lois-Iglesias A, González-García J
Enfermedad de Baastrup
Peña JD, Granados MI, Montesinos SA

Cartas al editor
Enfermedad autoinmune sistémica como primera manifestación de una inmunodeficiencia común variable
Cabrera CM, Urra JM

Imagen en Reumatología
Os supratrochleare dorsale del codo
Blázquez MA, Sifuentes WA, Gallego JI, Bachiller J.

Tendonitis del tibial anterior por compresión mecánica de cuerpo extraño

Presentmos las imágenes ecográficas en LONG y TRANS de una osteosíntesis con placa realizada tras una fractura distal de tibia en una mujer de 45 años.

Aproximadamente 4 años después del procedimiento la paciente empezó a manifestar dolor intenso a la movilización del pie en extensión dorsal activa y flexión plantar pasiva.

Las imágenes muestran como la cabeza del tornillo se ha separado de la cortical y realiza una impronta sobre el tendón tibial anterior.

Ecografía LONG a la altura del tornillo en la que se aprecia el tendón tibial anterior.

Corte transversal en la misma localización anterior. Se aprecia claramente como la porción lateral del tendón está comprimida por la cabeza del tornillo.

Radiografía lateral de la pierna y tobillo de la paciente.