En el número de febrero de Ann Rheum Dis de este año y en formato de libre acceso, se dispondrá del más reciente consenso sobre manejo diagnóstico y terapéutico de la gota.
El consenso es resultado del trabajo realizado por la Iniciativa 3e, una colaboración multinacional de expertos procedentes de distintos países que tienen por finalidad la promoción de la práctica de la reumatología basada en la evidencia en torno a temas o problemas relevantes desde el punto de vista clínico.
Para la elaboración de estas recomendaciones se contó con la colaboración de 474 reumatólogos de 14 países. Se plantearon 10 preguntas de alta relevancia clínica y a continuación el trabajo de los participantes, agrupados en distintos comités consistió en desarrollar una respuesta basada en la evidencia para cada una de ellas. El material científico reunido procedió de búsquedas sistemáticas en Medline, Embase y CENTRAL así como una serie de artículos y resúmenes publicados en los libros de resúmenes de congresos ACR y EULAR del 2010 y 2011.
Los tópicos abordados abarcaron temas de gran interés como el diagnóstico de gota prescindiendo de la observación directa de cristales, la consideración de otros factores de riesgo cardiovascular una vez establecido el diagnóstico de hiperuricemia, la utilidad de tratamientos locales en el manejo de los brotes agudos, el manejo de los tofos, las recomendaciones dietéticas, el objetivo terapéutico en los pacientes con gota, etc.
Cada recomendación establecida se hizo junto con su correspondiente nivel de evidencia (tipo de artículos consultados), grado de recomendación (fuerza o peso de la recomendación) y medida de acuerdo entre los panelistas.
La lectura del artículo en su integridad es sumamente recomendable, no obstante a continuación pasamos a destacar tres recomendaciones con el menor grado de evidencia-científica y que pese a su difusión resultaron estar escasamente respaldadas:
Se debe recomendar a los pacientes que tengan un estilo de vida saludable que incluya la pérdida de peso, la realización de ejercicio regular, dejar de fumar y evitar el exceso de alcohol y de bebidas azucaradas. No se encontró evidencia alguna de que modificar el estilo de vida mejore los resultados del tratamiento de pacientes con gota. De todos los estudios revisados solamente uno fue diseñado con el propósito de medir el impacto de una medida dietética en estos pacientes y sus resultados no fueron significativos. Las recomendaciones sobre estilo de vida para pacientes con gota son las mismas que para cualquier individuo. Pese a lo anterior, el consenso sobre evitar las bebidas alcohólicas se mantiene basado en el conocimiento que existe de la fisiopatología de la enfermedad aunque con un grado de evidencia 5 (el más bajo) y una fuerza de recomendación D.
Los brotes agudos de gota deben ser tratados con dosis bajas de colchicina (hasta 2mg/día), AINEs y/o glucocorticoides (intra-articulares, orales o intramusculares) dependiendo de las comorbilidades o riesgo de eventos adversos. En esta recomendación se incluyen varias alternativas terapéuticas. La referencia al uso de glucocorticoides intra-articulares es la que menos evidencia científica tiene. Es comprensible que encontrar un diseño de estudio que pretenda evaluar este tratamiento en contraposición con el uso de colchicina sea poco probable y, de hecho, no se encontró ninguno en la revisión. Esto contrasta con la popularidad que tiene esta actitud en distintos escenarios clínicos en los que el uso de colchicina o AINEs están contraindicados o deben ser utilizados con precaución (insuficiencia renal, uso de acenocumarol, etc). El grupo respalda el uso de glucocorticoides intra-articulares basados en observaciones aisladas y con una fuerza de recomendación D. Curiosamente, el uso de glucocorticoides orales o IM tienen un respaldo científico mucho mayor (1a-).
Cuando se introduce terapia hipouricemiante, es escencial educar al paciente en el riesgo y en el manejo de los brotes; se debe considerar profilaxis con colchicina (hasta 1.2 mg/día), o si está contraindicada o no tolerada se pueden usar AINEs o bajas dosis de glucocorticoides. La duración de la profilaxis depende de factores individuales de los pacientes. Esta es la recomendación que menor grado de evidencia científica tiene como respaldo. La importancia de la educación del paciente, el uso de AINEs como profilaxis y el uso de glucocorticoides en el mismo sentido únicamente se asientan en la opinión de expertos. La única recomendación con un grado de evidencia alto (1b) es la del uso de dosis bajas de colchicina como profilaxis durante el uso de drogas hipouricemiantes.
En general, un consenso que merece la pena revisar, tanto por sus recomendaciones como por la presentación de muchas conductas que al parecer no tienen un respaldo científico correspondiente a su grado de difusión.
Otro interés relevante de este trabajo es precisamente subrayar los agujeros en investigación que existen alrededor del manejo de la gota y potenciales centros de atención de la comunidad científica.
Referencia
Sivera F, et al. Multinational evidence-bases recommendations for diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014; 73:328-335
