martes, 22 de julio de 2014

Riesgo cardiovascular en Arteritis de Células Gigantes

La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis de gran vaso que afecta fundamentalmente a pacientes mayores de 65 años, cuya presentación clínica es bastante característica y cuyo tratamiento no es ageno a la mayor parte de clínicos.

La fisiopatología de la ACG combina dos fenómenos igualmente importantes y dependientes de las mismas cascadas de citokinas: la inflamación endotelial del vaso y la trombogénesis.

El vínculo entre aterogénesis, trombosis y enfermedades inflamatorias autoinmunes viene siendo un reiterado tema de estudio y opinión en la actualidad. En la actualidad, esta conexión está documentada, aunque no totalmente comprendida en la artritis reumatoide y aunque reconocida, menos estudiada en el lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica y las espondiloartritis. En el caso de la ACG, la trombosis forma parte del proceso que genera la sintomatología que finalmente conduce al paciente a consultar. De la misma forma que en otras enfermedades inflamatorias autoinmunes, se considera que el papel que juegan la IL-1 e IL-6 es fundamental en la aterogénesis, no obstante en el caso de la ACG, se constatan fenómenos trombóticos incluso en ausencia de este fenómeno preliminar.

Recientemente, Guida y colaboradores publicaron en la revista Int Journ Rheum una interesante revisión sobre el riesgo tromboembólico en pacientes con ACG. Esta revisión discurre alrededor de los conocimientos disponibles sobre la fisiopatologenia de la enfermedad y el efecto que el tratamiento estándar produce en la modificación de este riesgo. Incluye también una recapitulación de muchas manifestaciones trombóticas (con sus correspondientes presentaciones sensoriales, motrices o sensitivas) que son menos conocidas en la enfermedad pero que traducen su actividad al igual que las tradicionales (cefalea, claudicación mandibular). 
Esta revisión incluye una sustentación para la implementación de medidas antitrombóticas y tromboprofilaxis en situaciones particulares en todo paciente en el que se establesca el diagnóstico de ACG.

Referencia


Guida A, Tufano A, Perna P, et al. The Thromboembolic Risk in Giant Cell Arteritis: A Critical Review of the Literature. Int J Rheumatol 2014;2014. doi:10.1155/2014/806402

Imagen problema: Tumefacción poplitea.

Una mujer de 42 años consultó en dos oportunidades por notarse una "placa" tumefacta en la región poplitea de la rodilla derecha.

No tenemos documentación de la primera valoración, pero la paciente indica que fue tratada con antinflamatorios considerando el diagnóstico de una tendinopatía no especificada.

La segunda valoración fue realizada en urgencias. La paciente llevaba dos semanas con la misma sensación. Negaba dolor salvo cuando hiperflexionaba la rodilla o cuando realizaba esfuerzos prolongados de deambulación. La exploración física de esa valoración anotaba "presencia de un bultoma en la región latero-posterior de la rodilla sin otros signos inflamatorios". Se atribuyó el diagnóstico de quiste popliteo no complicado, se modificó la pauta anti inflamatoria y la paciente fue remitida a consultas de traumatología.

Una semana más tarde vuelve a consultar por que "la placa" ha aumentado de tamaño y ahora limita la flexión de la rodilla en grados intermedios. Realizamos una ecografía del espacio poplíteo sin identificar quiste alguno. El siguiente es el video del hallazgo realizado:

 

Un estudio doppler confirmó la ausencia de flujo endovascular.





Reinterrogando a la paciente, esta reconoció que la sintomatología original se produjo un día después de haber realizado un viaje por carretera de 8 horas de duración. Reconoció además el uso de anticonceptivos orales y ser fumadora activa.

La paciente fue valorada por cirugía vascular y tratada con enoxaparina por un corto periodo de tiempo. La sintomatología cedió rápidamente con el uso de antinflamatorios transdérmicos al cabo de una semana.

Imagen ecográfica: Hematoma en antebrazo.

Agradecemos la presente contribución a la Dra. M.A. Blázquez.


Las imágenes corresponden a un varón de mediana edad que consultó por la aparición de un bulto en la región dorsal del antebrazo derecho, sobre territorio extensor cubital.

La imagen superior corresponde a un corte transversal en el que se puede distinguir claramente los límites de la estructura problema e incluso identificar una clara interfase dentro de la misma. 
La imagen inferior corresponde a un corte longitudinal en el que se puede apreciar que la estructura problema se encuentra embebida en el estrato muscular superficial demostrando independencia de la grasa. 



Los detalles de este caso clínico se pueden consultar en la siguiente entrada del Blog ECOSERonline.