Artrosis femoropatelar avanzada. ¿Fragmento óseo, calcificación o hueso sesamoideo?

La distinción entre una formación basada en la precipitación de calcio en un tejido y estructuras óseas supone un frecuente desafío interpretativo radiológico. 

Desde el punto de vista de la imagen la repercusión es escasa sin embargo la repercusión clínica es trascendental en tanto que afecta a las decisiones terapéuticas.

Un hueso sesamoideo es una formación supernumeraria que desde su osificación subcondral forma parte del esqueleto del sujeto y salvo excepciones muy puntuales, no tiene porque interferir con la mecánica normal de los recorridos articulares en tanto que estos se han establecido en su presencia. Algunos sesamoideos del pie pueden condicionar alteraciones en la biomecánica de la marcha cuando el sujeto experimenta cambios antropométricos: Alteración del apoyo plantar, ganancia de peso, desplazamiento del centro de gravedad por modificaciones del equilibrio axial, etc. Los neuromas de Morton, por ejemplo, pueden hacerse sintomáticos en tanto se relacionen con un sesamoideo. 

Las calicificaciones son el producto de un fenómeno de compensación mecánica que se produce en el seno de una estructura habitualmente sometida a estrés de tensión. La elección de los puntos en los que se desarrollan las calcificaciones periarticulares obeceden a un "reclamo fisiológico" y que se puede acelerar por la intercurrencia de otros fenómenos coadyuvantes como el hiperparatiroidismo. Estos reclamos fisiológicos son procesos inflamatorios a escala histológica que se producen cuando la noxa que afecta a un tendón es la sobre exposición repetida a tensiones altas. La constante ruptura y regeneración de fibras convoca fenómenos inflamatorios locales que incrementan la probabilidad de depósitos de cálcio.

Las calcificaciones en localizaciones ajenas al estrés biomecánico son una patología en si misma y se puede observar en enfermedades del tejido conectivo. Estas últimas quedan excluidas de nuestro diagnóstico diferencial.

Las proliferaciones osteofíticas son hallazgos relativamente frecuentes en las radiografías que se solicitan por dolor articular en personas mayores de 50 años. Estas no son más que la prolongación de un vértice cortical que denota la superposición constante de fenómenos regenerativos como respuesta a la sobre exposición a tensiones o compresiones mecánicas sobre estructuras carentes de amortiguación. Son marcadores radiológicos de la artrosis. Su formación requiere mucho tiempo y salvo alteraciones biomecánicas súbitas a su alrededor, no son la causa de los dolores articulares sino meros testigos del proceso degenerativo. Algunos osteofitos, sin embargo, cuando alcanzan grandes tamaños pueden acabar condicionando graves problemas mecánicos: Osteofitosis anterior dorsal con compresión esofágica, el pie del ultramaratonista (osteofitosis en cresta de gallo a nivel de las cuñas), disfunción fémoro-acetabular por proliferación osteofítica a nivel del labrum, etc.

Las siguientes son radiografías laterales de la rodilla de una misma paciente de 71 años realizadas con 4 años de diferencia. La paciente realiza una vida activa y recorre alrededor de 4 Km andando diariamente. Se quejaba de dolor mecánico de rodilla y se encontraba en tratamiento esporádico con paracetamol. 

Abril 2009

Si bien existen claros cambios degenerativos y fundamentalmente artrosis del compartimento femoro-patelar (Kellgren.Lawrence grado III), el proceso sobre el que queremos incidir es la lesión prepatelar (flecha) que se aprecia en las dos radiografías y que parece haber aumentado de tamaño después de 4 años.

¿Es un osteofito fragmentado? ¿Es una calcificación? ¿Es un hueso sesamoideo?

El proceso más fácilmente descartable es la calcificación. Unicamente los huesos tienen cortical y estroma que son fácilmente reconocibles en la radiografía simple. Las calcificaciones son estructuras carentes de cortical y según su forma tridimensional, la radiografía puede demostrar zonas de mayor o menor densidad en su interior. La estructura a la que apunta la flecha no se trata entonces de una calcificación.

La posibilidad de un osteofito fragmentado es bastante seductora. De hecho, haciendo una valoración detallada de la imagen, la vertiente patelar más cercana a la imagen dudosa parece describir una concavidad "en copa" que podría servir de receptáculo. Los osteofitos al ser prolongaciones oseas tienen cortical sin embargo estas son significativamente más gruesas que las correspondientes al hueso sano circundante y prácticamente no se puede ver estroma en su interior. Otro detalle a considerar es que los osteofitos son formaciones cuya base es ancha y sus extremos agudos simplemente por el hecho de que su progresión se inicia en una cortical. En ocasiones pueden proliferar distalmente y adquirir un aspecto pediculado. La imagen que estamos analizando no cumple estos criterios. Por otro lado, una fragmentación osteofítica no deja corticales íntegras en sus cabos cosa que se aprecia en los bordes confrontados de la patela y de la estructura a estudio.

Otro detalle relevante es el análisis de la posición de la estructura. Las mayores fuerzas de tensión que se registran en la patela están a nivel de la porción más superficial de la entesis del tendón del cuádriceps, no de las más profundas. En ese sentido no sería patofisiológicamente justificado que una formación osteofítica se forme en la entesis profunda sin casi existir en la entesis superficial.

Teniendo todo lo anterior en cuenta, la imagen que estamos estudiando se correspondería con un hueso supernumerario prepatelar que ha sufrido cambios degenerativos a lo largo de 4 años.

Esperamos que la anterior disertación sirva para el razonamiento de diagnósticos diferenciales en otras localizaciones.

Revisión de un tema: Terapias dirigidas contra la célula B en el Lupus Eritematoso Sistémico

La Dra. M. Ahijón ha escrito recientemente una publicación sobre las terapias en el LES cuya diana está en las células B. La presente entrada es un breve resumen comentado de dicho documento.

Anticuerpos anti-CD20

Rituximab:

Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra una proteína de superficie expresada en los Linfocitos B maduros pero no en los pro-linfocitos B ni en las células plasmáticas (1,2).  Este fármaco fue aprobado inicialmente por la FDA en 1997 para el tratamiento del Linfoma no Hodgkin, su uso en reumatología comenzó posteriormente siendo aprobado por la FDA en 2006 para el tratamiento de la Artritis Reumatoide resistente a los anti-TNF.  Varios estudios no controlados han demostrado la utilidad del Rituximab en el Lupus Eritematoso Sistémico (3-12), sin embargo, dos importantes ensayos controlados y aleatorizados (LUNAR y EXPLORER), no fueron capaces de demostrar superioridad del tratamiento con rituximab en pacientes con LES. El estudio EXPLORER (13) se realizó en pacientes norteamericanos con LES clínicamente activo, definido por al menos una puntuación BILAG A en algún órgano o sistema ó BILAG B en 2 órganos o sistemas a pesar de tratamiento con Azatioprina, Micofenolato Mofetilo o Metotrexato. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir Rituximab o placebo añadido a su tratamiento de base más 10 semanas de corticoides a altas dosis. El objetivo era demostrar el beneficio de añadir Rituximab a la terapia convencional. En el estudio no se objetivaron diferencias entre ambos grupos, sin embargo en un análisis por subgrupos se objetivó una mejoría significativa con rituximab en pacientes afro-americanos e hispanos comparados con pacientes caucásicos, lo que podría sugerir que pacientes con un curso más agresivo de la enfermedad podrían beneficiarse del tratamiento con rituximab. El estudio LUNAR (14) se realizó en pacientes con nefritis lúpica clase III o IV, los pacientes recibían tratamiento de inducción con micofenolato mofetilo más altas dosis de corticoides y rituximab o placebo. Este ensayo tampoco alcanzó sus objetivos primarios ni secundarios, sin embargo sí demostró superioridad del Rituximab frente a placebo en algunos parámetros como la disminución de la proteinuria, la mejoría de la función renal y una mayor disminución de la dosis de corticoides. También  se objetivó una mejor respuesta en los pacientes de raza negra aunque las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas.

No deja de ser llamativa la diferencia encontrada en los resultados de los múltiples estudios no aleatorizados realizados con Rituximab y los resultados de los ensayos LUNAR y EXPLORER. Una posible explicación es que en el LUNAR y el EXPLORER se reclutaron pacientes con LES con actividad leve-moderada no refractarios a tratamiento convencional, de hecho, la mitad de los pacientes incluidos en el estudio LUNAR habían tenido un único episodio de nefritis lúpica. En los estudios no aleatorizados, sin embargo, los pacientes reclutados eran refractarios a tratamiento convencional. Otro hecho interesante es la mejor respuesta encontrada entre pacientes de raza negra en ambos estudios, lo que sugiere que aquellos pacientes con peor pronóstico serían los que más se beneficiarían del tratamiento con Rituximab.

Otra diferencia fundamental entre los estudios no aleatorizados y el EXPLORER y el LUNAR es el tratamiento de base utilizado, ya que en estos 2 últimos estudios se usaron agentes inmunosupresores de primera línea, que han podido enmascarar el potencial beneficio del Rituximab. Por otro lado, ni en el LUNAR ni en el EXPLORER se incluyó la asociación de ciclofosfamida con rituximab, una de las combinaciones que ha obtenido mejores resultados en los estudios no controlados.

Por último, los objetivos primarios del estudio EXPLORER eran quizás demasiado exigentes, ya que se evaluaba la respuesta en la semana 24 y las respuestas en el LES pueden ser más tardías. Además el BILAG clásico utilizado para medir respuesta tiene tendencia a acentuar la importancia de brotes menores.

Ocrelizumab:

Ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra las células CD20 positivas. El estudio BELONG(15) comparó la eficacia de Ocrelizumab frente a placebo en pacientes con nefritis lúpica clase III/IV en tratamiento con MMF o ciclofosfamida. Este estudio demostró mejores resultados en el grupo tratado con Ocrelizumab, pero tuvo que ser suspendido en 2010 debido la aparición de infecciones graves en algunos pacientes de este grupo.

Anticuerpos anti-CD22

Epratuzumab

Epratuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1κ que se une a la molécula CD22, expresada fundamentalmente en la superficie de las células B maduras IgM e  IgD+, y en menor medida en el citoplasma y en la superficie de las células pro-B y pre-B (16,17).  En 2006 se llevó a cabo el primer estudio con epratuzumab, se trataba de un estudio abierto en el que 14 pacientes con LES fueron tratados con cuatro dosis de 360 mg/m² de epratuzumab administradas cada 2 semanas con buenos resultados y tolerancia(18). Posteriormente dos grandes ensayos aleatorizados (ALLEVIATE-1 y ALLEVIATE-2) compararon epratuzumab frente a placebo añadidos a tratamiento estándar. Estos estudios tuvieron que ser suspendidos por problemas de abastecimiento del fármaco, sin embargo, los resultados en la semana 24 demostraron que los pacientes en tratamiento con epratuzumab requirieron menores dosis de corticoides que el grupo placebo (19). Recientemente se han publicado los resultados del estudio EBLEM realizado en 227 pacientes con LES moderado-severo, que concluían que 2400mg de epratuzumab (dosis acumulativa) eran bien tolerados y se asociaban con mejoría clínica (20). Será necesaria más evidencia científica para concluir la eficacia de este fármaco.

Belimumab:

La familia BLyS ( B Lymphocite Stimulator), también conocida como BAFF ( B-cell-activation factor), está compuesta por dos ligandos, que son BLyS y APRIL ( A Proliferation Inducing Ligand), y tres receptores, que son BLyS Receptor 3 (BR3), Transmembrane Activator and Calcium-signalling modulating and cyclophilin ligand (CAML) Interactor (TACI) y B-cell Maduration Antigen (BCMA). El ligando BLyS puede unirse a cualquiera de los receptores, mientras que APRIL solo se une al receptor BCMA y TACI. La función de la familia BLyS de receptores y ligandos no es del todo conocida, pero parece estar implicada en la maduración de los linfocitos B a varios niveles. Belimumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgGλ  que neutraliza el ligando BLyS. Inicialmente no demostró una mejoría significativa comparado contra placebo en un estudio fase II realizado en 449 pacientes con LES (21). Posteriormente dos estudios fase III (BLISS-52 y BLISS-76) alcanzaron sus objetivos primarios y secundarios y la FDA aprobó este fármaco para pacientes con LES. El estudio BLISS 52 se realizó en pacientes de Sur América, Asia y Europa del Este, mientras que el BLISS 76 se realizó en pacientes de Norte América y Europa. Los pacientes debían tener una puntuación de la menos 6 en el SELENA-SLEDAI para ser incluidos en los estudios (aunque los pacientes con nefritis lúpica severa o afectación neuropsiquiátrica fueron excluidos), y todos debían tener títulos de ANA o anti-DNA positivos. La respuesta al tratamiento fue medida en ambos estudios utilizando un índice compuesto, el SRI (Systemic Lupus Erythematosus Responder Index), que define respuesta como una reducción de 4 o más puntos en el SELENA-SLEDAI, no nuevas puntuaciones A o más de dos puntuaciones B  en ninguno de los dominios BILAG y que no haya empeoramiento en la puntuación del PGA (physician global assessment). El objetivo primario de ambos estudios era la respuesta SRI en la semana 52, siendo uno de los objetivos secundarios del BLISS 76 la respuesta SRI en la semana 76. Ambos estudios alcanzaron su objetivo primario con una respuesta mayor a tratamiento en el grupo con belimumab frente al grupo placebo, observándose además una respuesta dosis-dependiente, obteniendo el grupo con belimumab 10mg/kg mejor respuesta comparado con placebo que el grupo con belimumab 1mg/kg. El estudio BLISS 76 encontró mejor respuesta SRI en la semana 76 en el grupo con belimumab en comparación con placebo pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, la mejoría obtenida en los niveles de complemento, así como en los títulos de anti-DNA se mantuvo en el grupo con belimumab desde la semana 8 hasta la semana 76, lo que respalda la longevidad del efecto producido por el belimumab en el control de la enfermedad. En resumen, ambos estudios concluyeron que belimumab era seguro y efectivo para pacientes con LES seropositivos, existiendo evidencia de la duración del efecto del belimumab hasta la semana 76 (22,23).

Atacicept:

Atacicept es una proteína recombinante humana entre uno de los reeceptores BLyS y la fracción Fc de la IgG que inhibe BLyS y APRIL. El estudio APRIL-SLE es un estudio randomizado doble ciego comparando atacicept frente a placebo en 461 pacientes con LES moderado-severo. Los resultados en la semana 52 de este estudio sugieren un menor riesgo de brotes en el grupo tratado con atacicept 150mg, aunque los objetivos primarios de este estudio no se alcanzaron debido a dos infecciones respiratorias graves que obligaron a finalizar este brazo del estudio. Se objetivó un efecto favorable en el grupo con atacicept en los niveles de complemento y anti-DNA, una disminución en el número de células B maduras y células plasmáticas y un descenso de las cifras de IgG, IgM e IgA. Curiosamente no se observaron niveles anormales de IgG en ninguno de los dos pacientes que desarrollaron las infecciones respiratorias. 

Bibliografía

Dado que se trata de un resumen comentado de un artículo original, omitimos las citas bibliográficas que nos ha remitido la autora. Una vez publicado el artículo original, dejaremos aqui la cita correspondiente del mismo.

Artículo comentado: Utilidad de la determinación del fibrinógeno en la valoración de la Polimialgia Reumática.

La Dra. M. Grandal nos ha alcanzado un resumen del artículo que McCarthy y colaboradores publicaron este año en Rheumatology.

El artículo defiende el uso de la determinación del fibrinógeno en sangre periférica como marcador diagnóstico de polimialgia reumática (PMR) y como prueba para valorar la evolución del cuadro.

Los autores nos recuerdan que tanto en la PMR como en la PMR asociada a arteritis de células gigantes (ACG) las recaidas se producen con mayor frecuencia cuando la pauta descendente se encuentra por debajo de los 7.5 mg/día de prednisona. No obstante ello, la intención clínica debe ser la de tratar con la dosis mínima indispensable el tiempo mínimo indispensable. Hasta el momento, los indicadores que se utilizan para tomar decisiones de reducción de dosis son la clínica y la evolución de los reactantes de fase aguda: VSG y PCR.

Hechos como que ambos reactantes pueden encontrarse en niveles normales durante las recaidas o incluso durante el diagnóstico nos llevan a pensar que guiar nuestra conducta en función de ellos puede contribuir a que se produzcan recaidas. Urge entonces un marcador más específico que transmita una real dimensión de la actividad de la enfermedad.

La atención sobre el fibrinógeno surge en tanto que este es un marcador estrechamente relacionado con la actividad de la IL-6. A su vez, la IL-6 es la citoquina responsable de los procesos inflamatorios vasculares y cuya magnitud se incrementa durante los brotes de PMR. Dado que la IL-6 no se mide de rutina, el fibrinógeno se presenta como la alternativa más apropiada.

Diseño del estudio

Se realizó un estudio prospectivo con 60 pacientes entre abril de 2009 y junio de 2010. 25 pacientes con diagnostico reciente de PMR y 35 pacientes PMR inactiva.

Se excluyeron pacientes con FR+, aCCP+, otra enf inflamatoria sist, infección, CK anormal, TSH o sospecha de Neoplasia. Se incluyeron pacientes con diagnostico reciente de PMR estable/inactiva. Se aplicaron criterios de Jones y Hazleman (clínica de dolor y debilidad muscular en cintura escapular y pélvica, rigidez matutina >30 minutos, > 2 meses si no se trata, VSG > 30, PCR > 6 y respuesta rápida a CE). También se incluyeron pacientes con PMR asociada a ACG (Bx)

Los pacientes con diagnóstico reciente de PMR iniciaron Tto con Prednisolona 15 mg (ACG 60) manteniéndose en esta dosis x 6 semanas hasta la visita del seguimiento.

• En todos los pacientes se registraron datos de: edad y sexo, rigidez matutina en minutos (RM), capacidad de elevar los MMSS (escala 0-3), EVAm global del médico (10 pts) y EVAp dolor del paciente (10 pts). Todo ello para calcular la puntuación de actividad PMR (PMR-PA). En todas las visitas: PMR-PA = PCR + EVAp + EVAm + RM + MMSS. PMR-PA: <7 baja actividad ; < 1,5 remisión ; 7-17 actividad moderada ; >17 elevada actividad.
• Se recogieron muestras de sangre al inicio y a la semana 6. Los valores de anormalidad fueron establecidos en los siguientes puntos: VSG>30 mm/h; PCR>5 mg/L;  Fibrinógeno> 4g/L

Resultados 

Se evaluaron los valores medios de PMR-PA, PCR, VSG y Fibrinógeno:

• La media de Fibrinógeno disminuyó de 5,2 hasta 3,5 g / l (normal <4 g / l) entre las semanas 1 y 6 en el grupo activo.
• La media de VSG y PCR disminuyó de 59,6 hasta 24,3 mm / h (normal <30 mm / h) y de 45,9 a 12,66 mg / l (normal <5 mg / l), respectivamente.
• Todos los parámetros de actividad de enfermedad fueron significativamente mayores en grupo de enfermedad activa en la semana 1 comparando con la semana 6.
• No hubo diferencias significativas con respecto a PMR-PA en grupo activo en semana 6 y grupo inactivo en semana 6.
• En el grupo activo el Fibrinógeno, la VSG y la PCR fueron elevados al inicio del estudio en el 92%, 80% y 100% de los pacientes PMR, respectivamente. Después de 6 semanas de tratamiento, los porcentajes se redujeron a 16, 36 y 60%, respectivamente.
• El Análisis de la ROC reveló que el Fibrinógeno era más específico que VSG o PCR para la detección de la respuesta al tratamiento en PMR activa, con una sensibilidad y especificidad de 92% y 96%, respectivamente.

PAPEL DE BIOMARCADORES EN DETECCIÓN DE REMISIÓN

Todos los biomarcadores fueron significativamente mayores en aquellos pacientes con actividad de la enfermedad en comparación con aquellos en remisión.

En general, el Fibrinógeno en plasma es más específico que la VSG y PCR para la detección de remisión de la enfermedad en PMR. El Fibrinógeno normal demostró un valor predictivo positivo superior que VSG y PCR para la identificación de pacientes en remisión de la enfermedad.

Discusión

Los resultados de esta investigación demuestran la utilidad del Fibrinógeno como un biomarcador de  actividad de la enfermedad en pacientes con PMR. De esta forma, el  Fibrinógeno nos puede servir para una mejor monitorización de la actividad de PMR y para poder gestionar la disminución gradual del  glucocorticoide.

Una reducción rápida y segura de la dosis de esteroides, mientras se minimiza la posibilidad de exacerbación de la enfermedad, es el objetivo del tratamiento.

El período de seguimiento en este estudio piloto de Fibrinógeno en PMR fue corto pero suficiente para apoyar su importancia como marcador de la actividad PMR en la práctica diaria.

Estos datos sugieren que podría servir como complemento de la VSG y PCR en pacientes con sospecha de PMR activa para mejorar la precisión del diagnóstico y la guía de decisiones terapéuticas. El Fibrinógeno plasmático es por lo menos tan útil como PCR y VSG para el diagnóstico de PMR activa y más específico para la confirmación de la respuesta al tratamiento que VSG o PCR.

El Fibrinógeno es de bajo costo, se obtiene fácilmente en todos los laboratorios de hospitales y los valores de corte asociadas con actividad de la enfermedad son fácilmente identificables.

Referencia del artículo

McCarthy EM, MacMullan PA, Al-Mudhaffer S, et al. Plasma fibrinogen is an accurate marker of disease activity in patients with polymyalgia rheumatica. Rheumatol Oxf Engl 2013;52:465–71.

Resolución de caso ecográfico-radiográfico

En una entrada previa comentamos el caso de una paciente con una lesión alrededor del territorio de inserción del subescapular.

La RMN aclaró la presencia de una lesión calcificante ubicada superficial a la entesis del tendón subescapular. A continuación presentamos la imagen de la ecografía musculoesquelética y la radiografía con detalles que ilustran la posición de la calcificación.

La calcificación se aprecia entre las dos tuberosidades anteriores del húmero (troquín y troquiter). La ecografía demuestra relación entre la calcificación y el tendón subescapular y la radiografía localiza la lesión calcificada (que debemos nominar mejor como precalcificante) en el techo de la canaleta bicipital.

La paciente no ha requerido infiltraciones. Ha mejorado con AINEs transdérmicos y está pendiente de culminar fisioterapia. 

Alerta Diclofenaco

A continuación transcribimos una alerta publicada el 17 de Junio de 2013 por la Agencia Española del Medicamento:

Después de la revisión de todos los datos disponibles sobre el riesgo cardiovascular asociado al uso de diclofenaco se recomienda:

•  No utilizar diclofenaco en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
• En caso necesario, utilizarlo con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.
• Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la duración del tratamiento más corta posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

Como continuación de la nota informativa MUH(FV) 15/2012, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa de las conclusiones y recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) después de la revisión de los datos recientemente disponibles sobre el riesgo cardiovascular de diclofenaco.

El PRAC ha revisado toda la información disponible sobre el riesgo cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales (AINEt) y en particular la procedente de nuevos estudios sobre este asunto. En este contexto se han analizado los datos procedentes del proyecto SOS¹ (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs project) financiado por la Comisión Europea y los publicados por un grupo de investigadores independientes (CNT² Coxib and traditional NSAID Trialists collaborative group).

Las conclusiones de esta revisión han sido que el balance beneficio-riesgo de diclofenaco se mantiene favorable; no obstante, los datos disponibles indican un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a su uso similar al observado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib), particularmente cuando diclofenaco se utiliza a dosis altas (150 mg/día) y durante periodos prolongados de tiempo. No se han identificado dosis o duraciones de tratamiento exentos de este riesgo.

El riesgo absoluto de infarto de miocardio atribuible a diclofenaco depende del nivel de riesgo cardiovascular de cada paciente. Los datos disponibles indican que, en general, se pueden esperar 3 casos de infarto de miocardio adicionales (respecto al no tratamiento) por cada 1000 pacientes con riesgo cardiovascular moderado tratados durante un año con diclofenaco.

En base a las conclusiones antes mencionadas, el PRAC ha recomendado aplicar para diclofenaco las mismas condiciones de uso que para los Coxib:

• Diclofenaco no se debe utilizar en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
• En pacientes con factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hábito tabáquico), se debe utilizar con precaución después considerar detalladamente el balance entre beneficios esperados y el riesgo particular de cada paciente.
• Se recomienda revisar periódicamente la necesidad de continuación del tratamiento.

Esta recomendación está pendiente de ser confirmada próximamente por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas.

Tomando como base las conclusiones de la revisión llevada a cabo, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

• No utilizar diclofenaco en pacientes diagnosticados de las patologías mencionadas y utilizarlo con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.
• Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la duración del tratamiento más corta posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.
• La prescripción y selección de un AINE debe seguir realizándose sobre la base de los perfiles globales de seguridad de cada uno de los medicamentos, de acuerdo con la información proporcionada en sus fichas técnicas (disponibles en www.aemps.gob.es), y en función de los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente.

Una vez que se alcance una decisión final a nivel europeo sobre estas nuevas restricciones de uso, se incorporarán a la ficha técnica y al prospecto de los medicamentos que contienen diclofenaco de administración sistémica.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, pudiéndose notificar también a través de la web www.notificaRAM.es.

Referencias

1. Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs project: http://www.sos-nsaids-project.org
2. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials (disponible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60900-9/abstract)

Aneurisma femoral trombosado en un paciente hiperuricémico.

Un varón de 64 años, hipertenso, fumador de más de un paquete al día se presentó en urgencias por cuadro de frialdad en pierna izquierda, anestesia del pie izquierdo e intenso dolor en región proximal de la pierna. Todo este cuadro tenía una antiguedad de 4 días.  

El paciente adicionalmente señalaba que hace unos meses se venía notando una masa en la región medial del tercio inferior del muslo izquierdo.

Como antecedente de importancia adicional se trataba de un paciente con brotes de gota de 3-4 al año, más de dos cirugías por tofos en miembros inferiores y determinaciones de ácido úrico en sangre entre 9.2 y 11.5 mg/dL.

Exploración física: Frialdad distal, llenado capilar superior a los 5". Anestesia del pie. Se apreciaban unas lesiones distribuidas sobre la superficie de la piel sin dejar relieve, rojo violáceas que describen un patrón reticular sobre un fondo pálido verdoso. La masa descrita se palpaba blanda y no dolorosa a la presión.

Pruebas de Imagen: Se realizó un AngioTC que demostró la presencia de una dilatación aneurismática con contenido homogéneo de la porción distal de la arteria femoral. A lo largo de la porción pre aneurismática destacaba la presencia de múltiples defectos de llenado en probable relación con enfermedad ateroesclerótica avanzada.

En los cortes transversales se aprecia claramente la dilatación aneurismática con un trombo ocupante de toda la luz y un punto de fuga de contenido de flujo en la porción más distal. Se aprecian también en estos cortes lesiones hiperdensas paraarticulares en la rodilla superficiales a la región externa de la porción condílea del fémur. Agradecemos la gentil contribución del Dr. Borja Castejón con la presentación de este caso.

Gota, hiperuricemia y ateroesclerosis

El rol que juega la hiperuricemia y la gota en el incremento del riesgo cardiovascular ha sido objeto de polémica en tanto considerarlos como factores independientes o asociados al conocido síndrome metabólico. Los estudios que han motivado estas consideraciones han utilizado al infarto agudo de miocardio como el principal end point. 

El propósito de esta breve revisión en centrarnos en la relación entre ateroesclerosis, gota e hiperuricemia. 

Baker y colaboradores en 2005 hicieron público un estudio en el que se encontraba vinculación etiopatogénica entre la presencia de fenómenos inflamatorios en la gota y la aparición de ateroesclerosis precoz, los autores hipotetizan que estos fenómenos tienen un efecto gatillo sobre el desarrollo de placas ateromatosas. La disfunción endotelial demostrada en pacientes con Artritis Reumatoide y Lupus eritematoso sistémico respaldan esta hipótesis vinculada fundamentalmente a la existencia de fenómenos inflamatorios que perduran en el tiempo. Culleton y colaboradores ya habían anticipado en 1999 en base a los hallazgos del estudio Framingham que los niveles de ácido úrico elevados estaban asociados a un mayor riesgo cardiovascular, no obstante una de las primeras aproximaciones científicas que identificaban a la hiperuricemia como un factor independiente asociado al riesgo cardiovascular fue la que motivó la publicación de Choi y colaboradores en 2007. Hasta entonces, la vinculación de la hiperuricemia y el riesgo cardiovascular se había entendido como un proceso mediado por el síndrome metabólico en el que otros factores como la hipercolesterolemia, hipertensión y obesidad actuaban como factores de confusión. Sus hallazgos fueron respaldados por los contundentes resultados del ensayo que llevó a cabo George y colaboradores y que se hicieron públicos en 2006. George planteó un ensayo con tres brazos exponiendo a pacientes con gota e hiperuricemia a dosis de 300 mg de Alopurinol, 600mg de Alopurinol y placebo. La respuesta endotelial a acetilcolina fue la variable de salida principal. Sólo la dosis de 600 mg demostró una mejoría significativa de la respuesta endotelial respecto de las dosis de 300mg y el placebo sin embargo esta no se correlacionó con la reducción de cifras de ácido úrico en tanto que estas disminuyeron con la dosis de 300 y 600mg. Esto se interpretó como un efecto dependiente de la reducción del estrés oxidativo que en la actualidad es considerado el fenómeno etiopatogénico que justifica la relación entre gota y ateroesclerosis.

En 2012 Cukurova y colaboradores dieron un paso más adelante. En su estudio exploraron la existencia de ateroesclerosis asintomática en pacientes con artritis reumatoide y gota. La variable de salida fue la determinación de placas ateromatosas con ecografía Doppler de la carótida. El estudio pone a prueba el proceso inflamatorio inherente de la artritis reumatoide en contraposición con el que existe en la gota. Como resultados se obtuvo que los pacientes gotosos presentaron una significativamente mayor prevalencia de placas ateromatosas que los pacientes con artritis reumatoide pese a no existir diferencias significativas en aspectos epidemiológicos salvo en la edad que fue menor en los pacientes con gota.

Como conclusión y circunscribiéndonos solamente al ámbito de la ateroesclerosis podemos decir que esta se presenta con mayor proporción en pacientes con gota respecto de artritis reumatoide y de personas sin enfermedades inflamatorias sistémicas crónicas. 

Lecturas recomendadas

• Baker JF, Krishnan E, Chen L, Schumacher HR. Serum uric acid and cardiovascular disease: recent developments, and where do they leave us? Am J Med (2005)118:816–826 
• Butler R, Morris AD, Belch JJ, Hill A, Struthers AD. Allopurinol normalizes endothelial dysfunction in type 2 diabetics with mild hypertension. Hypertension (2000)35:746–751 
• Choi HK, Curhan G. Independent impact of gout on mortality and risk for coronary heart disease. Circulation (2007) 116:894–900 
• Culleton BF, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: the Framingham heart study. Ann Intern Med(1999) 131:7–13 
• George J, Carr E, Davies J, Belch JJ, Struthers A. Highdose allopurinol improves endothelial function by profoundly reducing vascular oxidative stress and not by lowering uric acid. Circulation (2006) 114:2508–2516 
• Çukurova S, Pamuk ÖN, Ünlü E, Pamuk GE, Çakir N. Subclinical atherosclerosis in gouty arthritis patients: a comparative study. Rheumatol Int. 2012 Jun;32(6):1769-73.

Herramienta para publicaciones. El Journal Finder Tool

El Journal Finder Tool es una herramienta informática que en la actualidad se encuentra abierta al público en su formato beta y al que se puede acceder con toda libertad.

 

La herramienta permite orientar al autor de un artículo para encontrar la revista en la que publicar un artículo determinado. Para ello, la aplicación requiere además del título del trabajo, las palabras claves o en el mejor de los casos el abstract completo. Con esta información el software identifica una serie de publicaciones en las que el artículo en cuestión sería publicable y las organiza en función de distintos rubros: factor de impacto, coincidencia temática, probabilidad de publicación, tiempo de espera hasta la respuesta editorial, etc.

 

Seguramente será una herramienta muy útil para quienes nos dedicamos a la investigación en el campo de la Reumatología o cualquier otro ámbito científico.

 

 

Reumails en el EULAR Madrid 2013

Este año, los coordinadores y colaboradores de Reumails hemos enviado al EULAR 6 comunicaciones. Una de ellas, firmada por el Dr. Sifuentes, la Dra. Alina Boteanu y la Dra Ana Rodríguez titulada "Diagnostic value of the number of affedted branches of the temporal artery by color doppler ultrasonography in giant cell arteritis" fue seleccionada para su exposición oral.

 

 

Dr. Guillén y la Dra. Medina, frecuente colaboradora del blog.

Dr. Sifuentes, acompañado de la Dra. Redondo y el Dr. Borja, colaboradores del Blog.

El congreso europeo congrega en Madrid a más de 14.000 reumatólogos. Se han expuesto alrededor de 2000 trabajos de investigación. La relación completa de abstracts de este congreso se puede consultar aqui.

Tema de revisión. Síndrome ACNE

Resumen del caso clínico

En vista de que el caso clínico está siendo motivo de publicación, se ha retirado la información relacionada con el mismo. La revisión del tema, no obstante, sigue disponible. En cuanto tengamos conocimiento de su publicación vincularemos el link en esta página. Reiteramos nuestro agradecimiento a las Dras. Susana Merino y Maria Teresa Tolmos así como a los servicios de Aparato Digestivo y Unidad del Dolor del Hospital Universitario Ramón y Cajal por su invaluable contribución a la resolución del caso que ha inspirado la presente revisión.

¿Qué es el ACNES?

La inervación senstiva de la pared abdominal depende de las ramas distales de los nervios toracoabdominales. Por debajo del diafragma estos nervios se conocen como abdominocutáneos y son tres a cada lado. Los nervios abdominocutáneos posteriores son ramas precoces que se originan nada más el correspondiente nervio toracoabdominal abandona el canal medular. Estas ramas a su vez y según la variante anatómica pueden estar constituidas por dos, tres o hasta cuatro terminaciones y abarcan la sensibilidad de la piel a la altura de las apófisis espinosas y musculatura paravertebral dorsal y lumbar. Los nervios abdominocutáneos laterales dependen de una única rama que perfora los músculos oblicuo interno y oblicuo externo (no así el transverso abdominal, que es más profundo) en dirección a la piel y brinda sensibilidad desde la zona de los paravertebrales (sin incluirlos), la circunferencia lateral del abdomen hasta el borde de la piel ubicada sobre los rectos. Este nervio es, entonces, el responsable de la mayor parte de la topografía sensitiva de la pared abdominal. El nervio abdominocutáneo anterior es la rama más distal de los toracoabdominales. El nervio toracoabdominal correspondiente realiza un extenso recorrido desde la raíz medular, entre el músculo oblicuo interno y transverso hasta alcanzar los rectos anteriores. En este punto el nervio cambia de nombre y se convierte en el abdominocutáneo anterior, hace un codo de 90 grados y atraviesa un anillo fibroso que le permite perforar el borde lateral del recto abdominal en dirección a la piel de la zona anterior del abdomen y dar sensibilidad a dicho nivel. Es dicho codo y el corto paso por el hiato fibroso el punto clave en el que se desarrolla el ACNES. Cualquier proceso inflamatorio a dicho nivel, tanto dependiente del nervio como del anillo son potenciales desencadenantes de un fenómeno de atrapamiento que condiciona intenso dolor a punta de dedo sobre la región.

¿Cuál es la fisiopatología del atrapamiento del Nervio abdominocutáneo anterior?

La hipótesis fundamental que explica el dolor se explica a través de un fenómeno de isquemia. Al igual que las ramas lateral y posteriores, el nervio abdominocutáneo anterior discurre acompañado de una arteria y una vena. Las tres estructuras realizan el codo de 90º para pasar a través del hiato que deja el músculo y la aponeurosis del recto anterior. Este canal tiene un punto crucial a cuatro quintos de su porción más externa y que está constituida por un anillo fibroso. Las tracciones del fascículo nervioso vascular hacia el interior del abdomen, la elongación del mismo hacia la región externa o la súbita contracción del anillo son tres mecanisnos que pueden explicar una pérdida transitoria o definitiva de la perfusión vascular del nervio. Como consecuencia de esto, el proceso isquémico genera la migración de agentes inflamatorios y ellos perpetúan la coartación en el hiato fibroso contribuyendo a la propia isquemia. Finalmente, el nervio así como la grasa circundante dependientes de esta vasculatura se ven afectadas y generan una pequeña zona de inflamación que incluso puede llegar a palparse desde el exterior pero que difícilmente supera el centímetro de diámetro mayor.

¿Se trata de un cuadro raro?

Contrario a lo que se piensa, este síndrome no es especialmente raro. Si bien es cierto cuesta encontrar referencias de series grandes en la literatura, este síndrome es mucho más frecuente de lo que se describe sin embargo parece ser un diagnóstico que difícilmente se encuentra entre el abanico diferencial del clínico ante un dolor abdominal. De hecho, en la literatura son escasas las series que reportan más de cien casos.

El ACNES debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial de un dolor abdominal sin correlato visceral alguno (ni anamnésico ni clínico ni analítico) y que parece ser dependiente de los movimientos de tensión de los rectos. Desafortunadamente, hasta su diagnóstico, el paciente puede haber pasado por múltiples especialistas e incluso haberse sometido a cirugías inducidas por el hallazgo de distintas patologías en estadios subclínicos como hernias inguinales o umbilicales pequeñas, quistes ováricos, etc y que una vez realizadas no modificaron el dolor original.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

Al tratarse de un cuadro neuropático, la realización de estudios electrofisiológicos podría representar una alternativa útil sin embargo el pequeño recorrido nervioso en el que trasciende el problema del atrapamiento hace muy difícil una correcta demostración por estos medios. El diagnóstico del cuadro es fundamentalmente clínico. El paciente relata un dolor tipo "pinchazo" que puede presentarse por las noches, que no interrumpe necesariamente el sueño ni le impide realizar una vida laboral activa por la mañana pero que a lo largo del día se va incrementando de intensidad y de frecuencia. La percepción del dolor puede ser también como un "ardor" o "quemazón" y se puede irradiar en sentido lateral no más de uno o dos centímetros desde su núcleo de intensidad. Los movimientos de torsión del abdomen tanto pasivos como activos son importantes desencadenantes del dolor. La flexión del abdomen (sedestación) puede aliviar los síntomas. El hallazgo más importante es que el paciente es capaz de indicar con un solo dedo el punto doloroso e incluso conducir la mano del examinador hacia dicho punto. Una prueba confirnatoria es el Signo de Camett. Para realizar esta prueba el examinador comprime externamente, con uno o dos dedos, el punto doloroso señalado por el paciente. El paciente por su parte, debe estar en decúbito e intentar flexionar y elevar la cabeza y los miembros inferiores al mismo tiempo. Durante este esfuerzo el signo se considera negativo si el dolor disminuye y de ese modo se excluye con gran probabilidad la patología dependiente de la pared.

En ocasiones, el paciente puede orientar un dedo del explorador sobre un punto doloroso que además se palpa indurado bajo la piel. Este hallazgo puede corresponder al punto de isquemia de la grasa perinerviosa afectada por el proceso isquémico. Esto, que puede considerarse un infarto de la grasa de la pared puede ser objetivado por medio de la ecografía de partes blandas como una zona embebida en el estrato subcutáneo y de una ecogeneidad menor que la grasa circundante.

¿Cómo se trata el ACNES?

El uso de infiltraciones con Mepivacaina al 2% tiene valor tanto terapéutico como diagnóstico. La infiltración debe hacerse depositando el bisel de la aguja en inmediatamente por debajo del estrato graso y a nivel de la emergencia del nervio por el hiato. El alivio es inmediato y muchas veces definitivo. Es posible la necesidad de nuevas infiltraciones cuando el problema compresor perdura en el tiempo. Por esta razón hay que considerar eliminar los factores desencadenantes como la elongación de la pared abdominal por obesidad, la plastía de cicatrices colindantes o el tratamiento ortopédico de lesiones que condicionen posturas antifisiológicas del abdomen.

En casos en los que las infiltraciones se tengan que hacer de forma muy reiterada cabe considerar la ablación del nervio en su punto de emergencia abdominal. Otra posibilidad es el uso de alcohol como agente reductor de la tensión del anillo fibroso del hiato. Los tratamientos analgésicos orales o aquellos utilizados en el manejo del dolor neuropático no tienen resultados positivos en esta patología.

En el siguiente enlace se dispone de una descripción de la técnica de infiltración en el ACNES.
Otros documentos de acceso libre sobre el manejo del ACNES se encuentran en los siguientes enlaces: 1, 2

Lectura recomendada:

• Thomson WH, Dawes RF, Carter SS. Abdominal wall tenderness: a useful sign in chronic abdominal pain. Br JSurg 1991 Feb;78(2):223-5.
• Peleg R. Abdominal wall pain caused by cutaneous nerveentrapment in an adolescent girl taking oral contraceptivepills. J Adolesc Health 1999 Jan;24(1):45-7.
•  Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked  problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenterol 2002 Apr;97(4):824-30.
• Hershfield NB. The abdominal wall. A frequently overlooked source of abdominal pain. J Clin Gastroenterol1992 Apr;14(3):199-202. 
• Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of abdominalpain and tenderness. Surg Gynecol Obstet 1926;42:625-32.
• Knockaert DC, Boonen AL, Bruyninckx FL, Bobbaers HJ. Electromyographic findings in ilioinguinal-iliohypogastricnerve entrapment syndrome. Acta Clin Belg1996;51(3):
• Mehta M, Ranger I. Persistent abdominal pain. Treatment bynerve block. Anaesthesia 1971 Jul;26(3):330-33.
• Applegate WV. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Surgery 1972 Jan;71(1):118-24.
• Suleiman S, Johnston DE. The abdominal wall: an overlooked source of pain. Am Fam Physician 2001 Aug 1;64(3):431-8
• Slocumb JC. Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome.Am J Obstet Gynecol 1984 Jul 1;149(5):536-43.
• Thomson H, Francis DM. Abdominal-wall tenderness:a useful sign in the acute abdomen. Lancet 1977 Nov 19;2(8047):1053-4.

Imágenes clínicas: Codos y hombros reumatoideos

Presento el siguiente caso por la peculiaridad de las imágenes radiológicas. Se corresponde con una artritis reumatoide evolucionada.

Caso clínico

Mujer de 71 años diagnosticada de "artritis" hace 30 años, tratada con AINEs a demanda.

La paciente fue operada en 2010, colocándosele una prótesis total en cada rodilla por "gonartrosis avanzada".

En la radiografía del codo derecho se aprecia un aumento de partes blandas, pérdida de la cortical y medular de la porción distal del húmero especialmente a nivel del cóndilo externo así como una total desapación de la cabeza del radio todo ello con la consecuente desestructuación de la articulación del codo y luxacación de la misma.

En el hombro se puede distinguir una clara esclerosis subcondral acetabular con irregularidades corticales a dicho nivel, presencia de erosiones y geodas en la superficie de la cabeza humeral e importante erosión de la porción distal del acrómion.

La paciente tenía deformación en ráfaga cubital en ambas manos. En la actualidad no reconocía dolor alguno o rigidez a dicho nivel aunque recordaba dichos síntomas al inicio del cuadro. No obstante en la actualidad, aunque admitía limitación a la flexo extensión de los codos, consulta por dolor en ambos hombros. Dicho dolor tenía un claro carácter inflamatorio.

La exploración física denotaba un DAS > 6 (VSG 76, EVA 70). Analítica: FR 190. aCCP positivo. Se estableció el diagnóstico de Artritis Reumatoide en fase de secuelas.

En la actualidad se encuentra en tratamiento con MTX 10mg/sem y leflunomida 10mg/d con buena respuesta en términos de dolor. Desde el punto de vista quirúrgico se ha desestimado intervención en los codos dado que la paciente es parcialmente funcional con dichas articulaciones.

Casos como este se ven con menor frecuencia en la actualidad. Un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno son, sin duda, las estrategias más apropiadas para evitar secuelas como la de esta paciente.