viernes, 22 de marzo de 2013

Caso clínico: Acné, dolor esternal y pustulosis palmar.

Presento un caso clínico que se presentó ayer por urgencias:

Una mujer de 39 años consulta por dolor esternal de inicio súbito de 6 horas de evolución.

Antecedentes personales
Había consultado 4 veces el último año por dolor cervical. Su consulta más antigua por el mismo motivo data del año 2007. Desde entonces había realizado varios ciclos de sesiones de fisioterapia, había consultado con dos equipos distintos de traumatología y había consultado en repetidas oportunidades por urgencias por dolores axiales lumbares, dorsales y fundamentalmente cervicales.
Había sido tratada con AINEs en múltiples ocasiones ante lo que respondía con alivio sintomático aunque conforme pasaban los años había notado ligera disminución en los rangos de rotación del cuello.
A su vez se encontraba en seguimiento por dermatología por un cuadro de acné de dificil control que había requerido varios ciclos de antibiótico e incluso se había planteado el uso de isotretinoina. El acné estaba presente en cara pero más intensamente en la parte superior de la espalda.
 
 
Enfermedad actual
Seis horas antes de consultar por urgencias inició un cuadro de dolor torácico centrado a ambos lados del esternón. El dolor tenía características mecánicas en tanto se intensificaba con la inspiración profunda, la tos o los estornudos así como con la presión sobre dicha región. Reconocía haber presentado dolores previamente en los últimos 3 días pero de intensidad menor.
A su llegada a urgencias estaba visíblemente afectada y calificaba el dolor con una intensidad de 6/10.

Exploración física
Piel: Las lesiones activas de acné estaban presentes en frente, mentón y especialmente en la región superior de la espalda. En las manos presentaba unas lesiones palmares sobre-elevadas como las que se aprecian en la foto clínica siguiente:

Pustulosis palmar en la paciente señalada.
 
Torax: Exploración cardiorespiratoria anodina. La paciente respondía con dolor a la presión sobre ambos bordes esternales.
Locomotor: No se apreciaban signos clínicos de sinovitis a ningún nivel periférico.
Axial: Limitación a la rotación cervical más allá de los 45 grados a ambos lados y a la flexión anterior del cuello (situación que la paciente daba por normal).
 
Analítica
Hb 14.5, Leuc 12400 cel, Neut 65%, Plaquetas 300.000
VSG 115 PCR 94.1
Cr 0.90 G 102 Na 136 K 4.0 Cl 101 Urea 28 GOT 30 GPT 34 GPT 40 FA 82
 
En resumen:
  • Mujer joven
  • Dolores axiales recurrentes de larga evolución con progresiva limitación en rangos de movimiento cervicales, aún incipientes.
  • Acné facial y en la espalda
  • Pustulosis palmar
  • Osteitis esternal
Aprovechando el tema, remito a los lectores a leer esta completa revisión sobre el SAPHO, que comparte con nosotros el Dr. Juan Pedro Macaluso.
 

miércoles, 20 de marzo de 2013

Afrontando un pie hinchado en urgencias.

El aumento de volumen asimétrico del pie no es un motivo de consulta infrecuente en la práctica diaria de las urgencias. Casi sin excepción este signo se ve acompañado de dolor y limitación funcional, motivo final por el que el paciente se presenta en urgencias. Otra característica habitual en estos cuadros es la aparición reciente, en periodos inferiores a una semana y más frecuentemente de 24 a 48 horas.

El diagnóstico diferencial de este cuadro clínico incluye varias posibilidades. El desafío es mayor cuando reconocemos que algunas de estas posibilidades requiere ingreso hospitalario, anticoagulación crónica o manejo quirúrgico mientras que otras -la mayoría- pueden tratarse domiciliariamente.

Aumento de volumen asimétrico del pie.



Trombosis arterial. La obstrucción del flujo de oxígeno y la consecuente isquemia se asocia inicialmente a palidez, frialdad y dolor intenso. En etapas intermedias de la evolución (horas) los productos de degradación generan una escalada inflamatoria local que se traduce en aumento de volumen, eritema y dolor al contacto o incluso al reposo. La sospecha clínica es relativamente fácil de hacer y no representa mayor desafío diagnóstico debido a lo aparatoso del cuadro y con la frialdad dital, la ausencia de pulso pedio y la ralentización del llenado capilar. Desde el punto de vista analítico, puede observarse una elevación de la LDH rápidamente con relativamente escasa modificación de los reactantes de fase aguda. La cifra de CK también se puede incrementar a corto plazo.

Trombosis venosa. La obstrucción venosa distal del miembro inferior es muy infrecuente y sus manifestaciones clínicas son incluso más raras debido a que el drenaje no es dependiente de una única exclusiva vía de retorno. Una trombosis venosa que justifique el edema del pie se suele asociar a clínica más proximal. Un pie edematoso como consecuencia de una trombosis venosa cursa con dolor dependiente de la distensión de partes blandas. Esta distensión puede incluso comportarse como un síndrome compartimental, no obstante el dolor no es dependiente de la compresión articular, la carga y en general los rangos articulares no suelen estar comprometidos.

Celulitis. El compromiso infeccioso de partes blandas se suele asociar a signos inflamatorios típicos. Aunque está mucho menos expuesta, la región dorsal del pie se afecta mucho más que la región plantar. El antecedente traumático con apertura tegumentaria en los dedos de los pies suele estar presente. La celulitis del pie se comporta como cualquier infección de piel con la peculiaridad de que los tendones extensores pueden afectarse fácilmente por contigüidad. La decisión más importante en este cuadro radica en la vía de administración de la terapia antibiótica. La naturalaza microbiológica de la infección no está al acceso del clínico en urgencias por lo que dicho criterio no se tiene en cuenta salvo que exista una documentación bacteriológica previa. La extensión de la superficie afectada tampoco suele ser criterio de ingreso en tanto que el pie no constituye, incluso en su total compromiso, un porcentaje superior al 5% de toda la superficie corporal. Como en otros procesos infecciosos, el criterio de mayor peso es el grado de afectación sistémica. La presencia de abscesos debe ser valorada y tratada quirúrgicamente. El compromiso de las vainas tendinosas es criterio de manejo intrahospitalario para la administración de tratamiento intravenoso o incluso para su debridación quirúrgica cuando la respuesta terapéutica no es evidente en las primeras 72 horas.

Artritis. En el tobillo y el antepié se incluyen varias articulaciones con cápsulas individuales. Todas ellas son susceptibles de ser sustrato de un proceso inflamatorio de cualquier índole: autoinmune, microcristalino o infeccioso. Desde el punto de vista exclusivamente semiológico, las artritis se caracterizan por dolor a la compresión de las superficies articulares. Esta respuesta es la única que se distingue del resto de diagnósticos diferenciales dado que la afectación de partes blandas o incluso del aparato tendinoso reacciona dolorosamente a los recorridos articulares pasivos y activos. La carga sobre el pie es dolorosa en la artritis pero puede no serlo, por ejemplo, en una celulitis del dorso del pie. Es infrecuente que se afecten más de 3 articulaciones del pie y por lo tanto el edema del conjunto del pie es un hallazgo poco frecuente en este tipo de artritis. Otra consideración importante es que los tipos de artritis no son mutuamente excluyentes. Aunque los estudios epidemiológicos son escasos, la coexistencia de artritis infecciosa en pacientes con brotes de gota alcanza el 10% en pacientes con artritis de rodilla y ronda el 5% en articulaciones del pie.
Desde el punto de vista analítico, ya hay trabajos que respaldan el uso de la determinación de procalcitonina en la valoración de pacientes con artritis en el pie con el propósito de excluir una etiología infecciosa. Los puntos de corte aún son motivo de estudio.

Tenosinovitis. La primera consideración a realizar en relación a la afectación tendinosa del pie es que los tendones extensores del tarso y de los dedos del pie no tienen vaina sinovial sino hasta el tercio proximal del pie. Esto es relevante al momento de valorar topográficamente un edema del pie. La extensión del edema desde el tobillo hacia los dedos hace más probable una tenosinovitis que la extensión desde los dedos hacia el tobillo. Las tenosinovitis mecánicas, secundarias a efusión sinovial local siguen trayectos dependientes del recorrido del tendón correspondiente y comprometen la movilidad del pie de forma regional. Del mismo modo, el aumento de volumen se puede localizar regionalmente. Por otro lado, las tenosinotivis infecciosas suelen ser secundarias a contaminación procedente de tejidos adyacentes. En estos casos se comprometen varios tendones simultáneamente presentando una semiología fácilmente distinguible de la artritis y de los cuadros vasculares.


  • Hernández-Díaz C, Saavedra MÁ, Navarro-Zarza JE, Canoso JJ, Villaseñor-Ovies P, Vargas A, et al. Clinical anatomy of the ankle and foot. Reumatol Clin. diciembre de 2012;8 Suppl 2:46-52.
  • Bristow IR, Spruce MC. Fungal foot infection, cellulitis and diabetes: a review. Diabet. Med. mayo de 2009;26(5):548-51
  • Hernandez P, Hernandez W, Hernandez A. Clinical aspects of bursae and tendon sheaths of the foot. Journal of the American Podiatric Medical Association. 1991;81:366 -372. 
  • Anakwenze OA, Milby AH, Gans I, Stern JJ, Levin LS, Wapner KL. Foot and ankle infections: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. noviembre de 2012;20(11):684-93.
 

lunes, 18 de marzo de 2013

Diagnóstico Diferencial de Lesiones Osteolíticas: Displasia Fibrosa

Definición:
La displasia fibrosa (DF) es un defecto en la osificación que conduce a una proliferación fibrosa y de espículas óseas desorganizadas dentro de la cavidad medular. Puede afectar a una sola localización (monostótica) o a varias (poliostótica).

Presentación de caso clínico:
Mujer de 28 años con antecedente de fractura patológica de fémur derecho durante la infancia, que consulta por dolor de inicio insidioso en la misma localización. La radiología simple mostraba deformidad plástica de la diafisis femoral en antecurvatun, con zonas radiolucentes con aspecto en "vidrio esmerilado", rodeadas por anillos óseos gruesos (Figuras 1 y 2). En la resonancia magnética la lesión mostraba un contenido líquido en zona proximal en relación a fractura reciente, y fibroso en su zona distal, abarcando 2/3 de la longitud de la diafisis femoral. El estudio histopatológico reveló que la lesión estaba estaba constituida por una proliferación de células  mesenquimales y espículas óseas, confirmando el diagnóstico de DF monostótica.

 Figura 1: Radiografía anteroposterior de diáfisis femoral.


 Figura 2: Radiografía axial de diáfisis femoral.

Epidemiología:
Debido a que la mayoría de los pacientes afectados por esta entidad se encuentran asintomáticos, su incidencia exacta es desconocida. Hasta 1971 se habían descrito más de 1500 casos en la literatura. La serie de la Clínica Mayo incluye 631 casos, de los cuales 46% ocurrieron en varones y 54% en mujeres.

Características clínicas:
La presentación más frecuente de la DF es la forma monostótica, que representa el 75% de los casos y afecta en orden de frecuencia decreciente a los huesos craneofaciales, costillas, femures, tibias y húmeros. Puede presentarse con dolor o fracturas patológicas, usualmente en pacientes con edades entre 10 y 30 años. El grado de deformidad en relativamente menos severo comparado con la forma poliostótica, la cual representa del 20 al 30% de los casos, afectando en orden decreciente al fémur, tibia, huesos craneofaciales, pelvis, costillas, húmero, radio, cúbito, columna lumbar, clavícula y columna cervical. Las lesiones pueden ser unilaterales y menos frecumentemente bilaterales. Aproximadamente el 60% de estos pacientes son sintomáticos antes de los 10 años de edad, siendo la manifestación inicial más frecuente el dolor en la extremidad afectada, con una curvatura de la extremidad inferior cuando está afectada, o con fracturas espontáneas. En la analítica puede encontrarse incremento de la fosfatasa alcalina con el resto del perfil hepático normal. Puede haber dismetría de extremidades inferiores de grado variable en casi el 70% de los pacientes con afectación de extremidades inferiores debido al debilitamiento de la integridad ósea, dando lugar a un abombamiento significativo de la diáfisis.

Se han descrito manifestaciones extraóseas en algunos de estos pacientes, siendo la más frecuente la hiperpigmentación cutánea, que ocurre generalmente en pacientes con la forma poliostótica y más aún cuando se asocia al síndrome de McCune-Albright. Otros trastornos descritos incluyen hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing y osteomalacia hipofosfatémica.  


Características radiológicas:
La DF se manifiesta radiológicamente como una zona de rarefacción bien definida, que a menudo está rodeada por un anillo escleroso grueso. En las costillas las lesiones tienden a ser expansivas. Frecuentemente presentan una calcificación grumosa que le da el aspecto característicos en "vidrio esmerilado". Algunas lesiones en cabeza y cuello pueden ser más bien radiopacas. Raramente pueden tener un comportamiento lítico agresivo, que suele representar el desarrollo de un quiste óseo aneurismático secundario. En la resonancia magnética las lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.

Patogenia e histopatología:
El defecto molecular que produce la DF parece ser causado por una mutación somática que produce un mosaicismo genético. El gen afectado se localiza en la banda 20q13, una región que codifica la subunidad α de los receptores de la proteína G. Esta mutación origina una hiperproliferación y diferenciación incompleta de las células progenitoras estromales hacia osteoblastos anómalos. .

Estas lesiones tienen un aspecto histolológico característico, estando formadas por un estroma celular fibroso poco o moderadamente celular, rodeado por trabéculas óseas curvilineas entrelazadas que semejan "letras chinas". El estroma puede presentar un grado de colagenización variable que va de totalmente fibroso a densamente empaquetado por trabéculas óseas displásicas. Algunas veces puede tener una apariencia Pagetoide, pero puede diferenciarse por la ausencia de rodetes osteoclásticos. Pueden presentarse cambios secundarios como metaplasia condroide, quistes óseos aneurismáticos, histiocistos xantomatosis y/o células gigantes, y cambios mixoides. Estos cambios pueden plantear dudas diagnósticas importantes, pero la ausencia de atipia citológica y la apariencia benigna de la lesión orientan al diagnóstico.

Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial de la DF desde el punto de vista radiológico incluye al fibroma no osificante, displasia osteofibrosa, quiste óseo aneurismático, adamantinoma, tumor de células gigantes, y al osteosarcoma de bajo grado, siendo esta última entidad la que plantea mayores problemas diagnósticos. En el osteosarcoma de bajo grado las espículas óseas son trabeculares y las células estromales son fusiformes. Sin embargo, la presencia de atipia citológica, así como la permeación de médula ósea grasa, trabéculas pre-existentes y tejidos blandos, permiten la diferenciación de ambas entidades.

Tratamiento y pronóstico:
Los paciente con lesiones solitarias tienen un pronóstico excelente y pueden no requerir tratamiento. Los pacientes con la forma poliostótica ocasionalmente tienen mayores problemas debido a fracturas múltiples o insuficiencia respiratoria secundaria a la afectacíón de la pared torácica.

El tratamiento médico de la DF está limitado al mantenimiento de una densidad mineral ósea máxima a través de la dieta, ejercicio y fármacos antirresortivos como los bifosfonatos y los análogos de la parathormona. En casos severos puede requerirse reforzamiento quirúrgico de las deformidades, o fijación externa o interna cuando se han producido fracturas. las dismetrías de extremidades pueden requerir alzas del calzado debido a que el alargamiento de los huesos encurvados por la enfermedad no es a menudo posible en la DF.

La degeneración sarcomatosa es una complicación rara en la DF y ocurre en aproximadamente el 1% de los pacientes, pero se incrementa en las formas poliostóticas, especialmente en las asociadas al síndrome de McCune-Albright (4%). Aunque inicialmente se asoció con radiaterapia previa, se han descrito casos de sarcomas en pacientes sin este antecedente. Los tumores más comunmente descritos incluyen el osteosarcoma (70%), fibrosarcoma (20%), condrosarcoma (10%), e histiocitoma fibroso maligno (4%). El pronóstico suele ser similar a los de los sarcomas originados de novo.

Referencias:
1. Riddle ND, Bui MM. Fibrous dysplasia. Arch Pathol Lab Med. 2013;137:134-8.
2. Unni, K. Tumors of the Bones and Joints. AFIP Atlas of Tumor Pathology Series 4, Vol. 2. ARP Press. 2005.

lunes, 11 de marzo de 2013

Miositis focal vs Miositis nodular

La miositis focal (MF) se caracteriza por el aumento de volumen circunscrito a un único músculo, segmento de un mismo músculo, habitualmente de los miembros inferiores con una histopatología similar a la identificada en las miopatías inflamatorias.  Su diagnóstico diferencial incluye los tumores de partes blandas, infecciones musculares, miositis osificante, miositis granulomatosa y fascitis eosinofílica. La MF se considera una una condición inflamatoria benigna sin embargo se estima que las miositis inflamatorias generalizadas o sistémicas tienen un inicio focal y habitualmente circunscrito al inicio a miembros inferiores.No obstante ello, no todos las miositis que se manifiestan focalmente son ciertamente MF. Existen series de casos de polimiositis cuyos primeros síntomas fueron debilidad asimétrica del cuádriceps y que progresaron a debilidad difusa.

Contra la MF se presenta otra entidad que puede confundirse con el diagnóstico de la MF. Se han descrito pacientes que debutan con un cuadro caracterizado por la aparición de uno o más nódulos dolorosos, embebidos en territorios musculares no necesariamente únicos (varios nódulos en un mismo músculo o escasos nódulos en distintos) pero habitualmente en miembros inferiores y que anticipan la aparición de una miositis inflamatoria generalizada. Este cuadro clínico se conoce como miositis nodular (MN). 

Desde el punto de vista clínico la MF y la MN se distinguen en su curso evolutivo inicial: Mientras que la MF se presenta en un único territorio muscular dentro del cual se puede expandir hasta su totalidad, la MN afecta inicialmente un territorio de forma puntual y posteriorme puede afectar otro territorio de la misma forma, correspondiente al mismo o a otros músculos. La MF se presenta como una masa dolorosa que afecta territorios proximales o distales del cuádriceps, proximales de los gemelos y con menor frecuencia del bíceps crural, vastos y semitendinoso. La serie más grande reportada corresponde a Smith y colaboradores en la que identifican una recurrencia del 25% y ninguna evolución posterior a polimiositis. El tratamiento de esta miopatía suele no ser necesario. El dolor se controla bien con AINEs en tanto que el músculo es un tejido altamente perfundido. Curiosamente la experiencia existente con corticiodes es amplia pero no exitosa en el control de los síntomas ni en la prevención de las recurrencias.
Desde la perspectiva analítica, la MF cursa con cifras de CK normales o discretamente altas. Este mismo comportamiento se observa la velocidad de eritrosedimentación y Proteina C reactiva. Se considera riesgo incrementado de recurrencia aquellos pacientes que presentan reactantes de fase aguda elevados.
Los hallazgos histológicos de la MF incluyen:
  • Grandes grupos de fibras musculares anidadas con importante variación del diámetro de las mismas y que van desde la atrofia a la hipertrofia así como prominentes áreas de fibrosis y un incremento de la población de macrófagos.
  • Extenso infiltrado inflamatorio perifascicular con abundantes fibras musculares regenerativas. 
  • Infiltrado perivascular compuesto por macrófagos y linfocitos.
 Desafortundamente los hallazgos histológicos de la MF no son especialmente distinguibles de los previos sin embargo el diagnóstico diferencial con los sarcomas es sencillo desde la perspectiva anatomopatológica.

La MN la forma de miositis regional que más se asocia a progresión a polimiositis. Existen, no obstante, series de pacientes inicialmente diagnosticados de MF que posteriormente desarrollaron polimiositis. Estos casos, realmente fueron MN en la evolución, con múltiples nódulos, elevación de reactantes de fase aguda y de CK. 

La presentación de una polimiositis después de una miositis nodular puede ocurrir entre 3 a 6 meses después. La recurrencia no es predecible, a la luz de los casos publicados, por medio de pruebas de imagen o seguimiento analítico bioquímico. Por otro lado, los pacientes que evolucionaron a polimiositis desde MN lo hicieron con cifras de CK altas o normales-altas hecho que podría sugerir el seguimiento de este analito después de la resolución sintomática. 

La RMN permite discriminar otros diagnósticos diferenciales de la MF y MN especialmente los tumorales. No es útil en el diagnóstico diferencial de la MF y MN en etapas precoces debido a que su presentación inicial puede ser muy parecida. El EMG es la prueba que mayor información puede aportar en el diagnóstico ferencial entre ambas entidades ya que establece si la afectación es realmente focal o multifocal incluso antes de que las lesiones sean identificadas por pruebas de imágen o detectables por medio de la exploración física.

A continuación presentamos las imágenes de un paciente diagnosticado de Miositis Nodular. No existen patrones específicos ecográficos para esta entidad.
Las imágenes corresponden a un plano longitudinal al eje de la pierna izquierda.sobre el territorio del gemelo interno, lugar donde se palpaba una induración focal. Otras lesiones que presentaba el paciente se ubicaban en el cuádriceps derecho (tercio distal y proxima) y vasto externo derecho.

Corte longitudinal comparativo de los gastronemios internos. Destaca la presencia de un infiltrado hiperecoico en las fibras que se encuentran alrededor de un vaso de mediano calibre.

Esta imagen corresponde a la zona patológica anteriormente descrita (izquierda). Se muestra el flujo power Doppler endovascular.
Referencias
  • Krendel DA, Hedaya EV, Gottleib AJ. Calf enlargement, S1 radiculopathy, and focal myositis. Muscle Nerve. abril de 1992;15(4):517-8.
  • Smith AG, Urbanits S, Blaivas M, Grisold W, Russell JW. Clinical and pathologic features of focal myositis. Muscle Nerve. octubre de 2000;23(10):1569-75.
  • Lederman RJ, Salanga VD, Wilbourn AJ, Hanson MR, Dudley AW Jr. Focal inflammatory myopathy. Muscle Nerve. febrero de 1984;7(2):142-6.
  • Heffner RR Jr, Armbrustmacher VW, Earle KM. Focal myositis. Cancer. julio de 1977;40(1):301-6.
  • Vercelli-Retta J, Ardao G, De Cabrera M. Focal myositis and its differential diagnosis. A case report and review of the literature. Ann Pathol. 1988;8(1):54-6.
  • Auerbach A, Fanburg-Smith JC, Wang G, Rushing EJ. Focal myositis: a clinicopathologic study of 115 cases of an intramuscular mass-like reactive process. Am. J. Surg. Pathol. julio de 2009;33(7):1016-24.
  • Flaisler F, Blin D, Asencio G, Lopez FM, Combe B. Focal myositis: a localized form of polymyositis? J. Rheumatol. agosto de 1993;20(8):1414-6.
  • Cumming WJ, Weiser R, Teoh R, Hudgson P, Walton JN. Localised nodular myositis: a clinical and pathological variant of polymyositis. Q. J. Med. octubre de 1977;46(184):531-46.
  • Smith CA, Pinals RS. Localized nodular myositis. J. Rheumatol. octubre de 1981;8(5):815-9.
  • Stark RJ. Polymyositis presenting with severe weakness involving only one arm. Aust N Z J Med. octubre de 1978;8(5):544-6.
  • Kisielinski K, Miltner O, Sellhaus B, Krüger S, Goost H, Siebert CH. Recurrent focal myositis of the peroneal muscles. Rheumatology (Oxford). noviembre de 2002;41(11):1318-22.
  • Garcia-Consuegra J, Morales C, Gonzalez J, Merino R. Relapsing focal myositis: a case report. Clin. Exp. Rheumatol. junio de 1995;13(3):395-7.
  • Jewell DPA, Thompson IW, Sullivan BA, Bondeson J. Reversible focal myositis in a patient taking venlafaxine. Rheumatology (Oxford). diciembre de 2004;43(12):1590-3.
  • Nair JR, Nijjar M, Chiphang A, Binymin KA. Ultrasound-guided closed muscle biopsy: a useful tool for rheumatologists: Case report: recurrent focal myositis of the gastrocnemius muscle. Rheumatol. Int. [Internet]. 18 de noviembre de 2011 [citado 28 de mayo de 2012]; Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22095391

miércoles, 6 de marzo de 2013

Breves revisiones: Neurolupus

El compromiso neurólogico en pacientes con LES, es una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad en la actualidad. El conjunto de las manifestaciones que engloban dicho compromiso de denominan neuropsiquiátricas (NPSLES).

Epidemiología y prevalencia

Los estudios de prevalencia informan muy distintos resultados que van del 10 al 90%. Dentro de este abanico de manifestaciones, aquellas que se atribuyen a la enfermedad, NPLES primario agrupan a un 14% de los pacientes. Las manifestaciones neurológicas de complicaciones de la enfermedad o de sus tratamientos se conocen como NPLES secundario. En esta breve revisión nos centraremos en las manifestaciones primarias.
Bertsias y colaboradores publicaron en 2010 el estudio más importante en relación a las manifestaciones de NPSLES primario en una gran cohorte de pacientes con LES.  De este estudio se desprenden las proporciones de manifestaciones clínicas que en la actualidad damos por válidas.

Entre las manifestaciones más comunes, (>5% de todos los pacientes) tenemos a la cefalea que es más prevalente en raza blanca (40%) y más baja en asiáticos (5%). También se encuentra la disfunción cognitiva leve o moderada que se estima en 2-20% y la severa que no supera el 5%. La depresión se diagnostica entre 2 y 20% de los pacientes. Las convulsiones históricas se pueden observar hasta en el 10% de los pacientes. La enfermedad cerebrovascular se presenta en un 2 a 8% siendo más prevalente en caucásicos. De todas las manifestaciones cerebrovasculares el ictus cuenta con más con el 80% de prevalencia.
Entre las manifestaciones infrecuentes, que cuentan entre el 1 y 5% tenemos los brotes psicóticos, el síndrome confusional agudo y las polineuropatías.
Finalmente, entre las manifestaciones raras tenemos la neuropatía de pares craneales, la meningitis aséptica, miastenia gravis, plexopatias, disautonomias y mononeuropatías multiples y simples. Todas ellas con prevalencias de 1/1000 a 1/200 casos.

Alrededor de la mitad de pacientes que desarrollan cualquier manifestación de NPSLES lo hacen en los primeros 3 años desde que se estableció el diagnóstico de la enfermedad.
En estudios de asociación de riesgo se han identificado tres condiciones que tienen una mayor relación con la aparición de estas manifestaciones: El desarrollo previo de manifestacones graves de NPSLES, la positividad de anticuerpos antifosfolípido y actividad intensa de la enfermedad con compromiso previo de otros sistemas distintos del sistem nervioso central, que hayan demandado el uso de tratamientos citotóxicos o dosis altas de corticoides. 
La enfermedad cerebrovascular asociada al LES y las alteraciones cognitivas no sigue el mismo patrón de presentación en los primeros años de diagnóstico de la enfermedad sino que su riesto aumenta con la edad y a su vez, los factores de enfermedad cardiovascular tradicionales incrementan de forma independiente el riesgo de enfermedad cerebrovascular en pacientes con LES.

Estudio diagnóstico

Ante la sospecha de NPSLES se deben encaminar una serie de estudios en función de la clínica presentada y del propósito de descartar patologías distintas o independientes del LES.

Lo primero es indagar sobre la introducción de medicación psicotrópica reciente en el paciente de cualquier tipo, especialmente aquellas cuyos efectos secundarios puedan explicar el cuadro clínico que genere la sospecha de NPSLES. Por frecuencia, se debe indagar por la introducción de benzodiacepinas, opiaceos, hipnóticos. También es importante conocer la historia neurológica previa especialmente si el paciente ha presentado previamente alguna clínica neruológica que haya motivado seguimiento especializado independientemente que dicha clínica no haya presentado en mucho tiempo. Esto es importante en pacientes con antecedentes de crisis comiciales y diagnóstico antiguo de lesiones cerebrales corticales (toxoplasmosis, neurocisticercosis, isquemias antiguas) y que en la actualidad se hayan expuesto a agentes farmacológico con la capacidad de reducir el umbral convulsivo. El estudio de tóxicos en orina también es importante cuando se sospecha la exposición a drogras ilegales como origen de las manifestaciones neurológicas.

Se debe solicitar un EEG en todo paciente que haya presentado una crisis comicial. El valor de esta prueba es mayor cuando se realiza el mismo día en que se ha documentado la crisis. Los reportes de EEG pueden predecir la recurrencia de crisis con un VPP superior al 70% y VPN del 80%.
Se debe descartar un proceso infeccioso del SNC por medio del estudio del líquido cefalorraquideo en pacientes con fiebre o signos meningeos. Este estudio es de especial interés también en el diagnóstico de NPSLES cuando se observa pleocitosis, elevación de las proteinas y consumo de glucosa, siempre que los estudios microbiológicos (incluidos estudios por RCP) sean negativos.
Una determinación de hemograma y bioquímica convencional permiten detectar procesos infecciosos, alteraciones iónicas, hipoglucemias o problemas tiroideos capaces de justificar el cuadro clínico.
Se debe realizar un ECG, ecocardiograma y estudio carotideo duplex cuando se pretende descartar problemas isquémicos cerebrales de origen embólico.
La evolución de los procesos disfuncionales cognitivos deben ser evaluados de forma especialida por medio de test neuropsicológicos que permiten tanto el diagnóstico como el seguimiento de estas manifestaciones.
El TAC craneal es de utilidad en el descarte de procesos isquémicos o hemorrágicos intracraneales, así como para el diagnóstico de lesiones crónicas.
Probablemente la prueba más importante en el diagnóstico del origen de las manifestaciones NPSLES es la resonancia magnética. Las lesiones características -no patognomónicas- con unas de aspecto puntiforme, hiperintensas en T2 a nivel subcortincal y periventricular. La especificidad alcanza el 90% si se detectan más de 4 lesiones con una medida de más de 5mm y distribuidas en ambos hemisferios.

Estrategias de tratamiento

El tratamiento de las manifestaciones NPSLES se hace desde dos abordajes: el meramente sintomático y el etiológico o patogénico.
El diagnóstico de manifestaciones psiquiátricas: psicosis, ansiedad o depresión debe seguirse de un tratamiento específico. La misma conducta debe tomarse con cuadros epilépticos de cualquier índole y con procesos cerebrovasculares.
La principal observación a realizar antes de proceder a abordar el manejo etiológico de estas manifestaciones es determinar si existe o no relación con la positividad de los anticuerpos antifosfolípido.

Los tratamientos etiológicos más utilizados son la ciclofosfamida (CF) y los corticoides (CE). La CF parece ser el fármaco más indicado en pacientes cuyas manifestaciones no son atribuibles a la positividad de los anticuerpos antifosfolípido. Se desconoce que tipos de manifestaciones NPSLES son más suceptibles de ser exitosamente tratadas con CF sin embargo se ha determinado que su eficacia se demuestra en más del 60% de pacientes tratados. El esquema de administración habitual es el de pulsos mensuales de 0.75g/m2 durante 6 meses y desde entonces cada 3 meses durante un año. Este esquema ha sido comparado con el uso de pulsos de CE en múltiples manifestaciones NPSLES obteniéndonse una significativa superioridad terapéutica especialmente en casos de epilespsia, neuropatía periférica y enfermedad del tallo cerebral.

El uso de MTX y dexametasona intratecal se ha ensayado con éxito demostrado en varias series de pacientes con manifestaciones NPSLES. Las infusiones se realizan 1 a 5 veces (cada una semanalmente) de acuerdo con la severidad de los síntomas. La dosis semanal de MTX recomendada usada fue de 10mg y la de dexametasona 10mg también. La frecuencia de efectos adversos fue relativamente baja al igual que su severidad. Característicamente los pacientes reportan parestesias transitorias en los miembros inferiores y cefalea.

Estos tratamientos no excluyen la necesidad de uso de técnicas de lavado de plasma en situaciones graves como meninigits aséptica, estatus, mielitis transversa. También se ha utilizado RTX en paciente graves aunque la experiencia en meningitis aséptica es limitada.

En cuanto al tratamiento de mantenimiento no existe consenso en la literatura científica. Las pautas habitualmente reportadas en las series de casos incluyen AZA, MTX y MFM a dosis variables junto con corticoides a dosis medias y bajas.

En el caso de pacientes con anticuerpos antifosfolípido y con manifestaciones NPSLES isquémicas, la anticoagulación es mandatoria con un objetivo de INR entre 2.5 y 3. Ello, asociado a tratamiento sintomático y antimaláricos.

Bibliografía consultada
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domingo, 3 de marzo de 2013

Protocolos de inducción y mantenimiento en glomerulonefritis proliferativa difusa en pacientes lúpicos



Una de las complicaciones más serias del Lupus Eritematoso Sistémico es la insuficiencia renal crónica terminal. A lo largo del seguimiento de los pacientes lúpicos, el clínico debe prestar especial atención a los signos que puedan anticipar dicha complicación (ganancia de peso, reducción de la diuresis, aumento de volumen de las extremidades inferiores, edemas localizados, orina espumosa) y con regularidad solicitar estudios de orina para detectar de forma precoz cualquier grado de proteinuria patológica. 

Una vez diagnosticado el deterioro de la función renal la conducta debe encaminarse a su control y vigilancia cercana. La biopsia renal debe considerarse en todo paciente en que se haya desarrollado un compromiso renal, especialmente cuando este se presenta por primera vez y su indicación es más sólida cuando dichos procesos se vuelven recurrentes. Con la biopsia renal, el cnico obtiene información sobre el patrón histológico, el estadio de la enfermedad así como datos relevantes sobre el pronóstico y que contribuyen a decidir el tratamiento. Existen tres patrones histológicos especialmente importantes a la hora de decidir actitudes terapéuticas: La glomerulonefritis proliferativa difusa (GPD), la mesangial (GM) y la membranosa (Gm). La determinación histológica inclina la balanza hacia tres distintos tipos de tratamiento. En el caso de la GPD el tratamiento estará básicamente organizado alrededor del uso de ciclofosfamida, en el caso de la GM será fundamentalmente en base a corticoides y eventualmente algún inmunomodulador mientras en el caso de la Gm el tratamiento tendrá como principal componente al micofenolato.

Si bien es cierto, la analítica y la clínica pueden orientar al clínico en el tipo histológico de glomerulonefritis hasta en un 70% de los pacientes, las connotaciones relacionadas con la toxicidad del tratamiento con ciclofosfamida hacen que la decisión de biopsiar cobre más peso.

No obstante ello, el razonamiento clínico es fundamental para tomar esa decisión. Por ejemplo: Si tenemos un caso en el que las manifestaciones lúpicas abarcan el sistema nervioso central o el ámbito hematológico con una severidad que sustenta el uso de ciclofosfamida y dicho caso también presenta signos de afectación renal, la decisión de biopsiar puede relegarse. Es decir: La biopsia debe realizarse sólo si sus resultados han de modificar la conducta terapéutica con el paciente. 

Vamos a referirnos a continuación al manejo de la glomerulonefritis proliferativa difusa. 




El manejo de este compromiso renal se divide en dos fases: inducción y mantenimiento. En la actualidad podemos distinguir tres estrategias de tratamiento. No se disponen de estudios comparativos entre estas estrategias y las tres se consideran efectivas para el control de la actividad de la enfermedad a nivel renal.
Se ha estimado que alrededor de un cuarto de los pacientes presentan fallo terapéutico y progresión de la disfunción renal hasta estadios terminales.
A continuación pasamos a detallar dichos protocolos:

PROTOCOLO NIH
Seis pulsos mensuales de ciclofosfamida a razón de 0.75 g/m2 asociado a prednisona oral 0.5 mg/kg/d durante 4 semanas. La dosis de prednisona, posteriormente,  se reduce 5mg cada semana hasta alcanzar 0.25 mg/Kg/d o la dosis mínima necesaria para el control de los síntomas. Cada tres meses se repite un pulso de ciclofosfamida durante 2 años o por al menos un año después de alcanzar la remisión.

PROTOCOLO EURO-LUPUS
Seis pulsos quincenales a razón de 500mg cada uno. Tres pulsos de metilprednisolona a dosis de 750 mg por pulso seguidos por prednisona 0.5 mg/Kg/dia durante 4 semanas, reduciendo esta dosis cada 2 semanas en 2.5 mg hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 a 7.5 mg/kg/d. El mantenimiento se realiza con azatioprina 2mg/Kg/d o micofenolato de mofetilo a dosis de 2000 mg/d. Cualquiera de esos tratamientos de mantenimiento se sostienen durante 2 años.

PROTOCOLO DE CICLOFOSFAMIDA ORAL
Se administra ciclofosfamida oral a razón de 1 a 2 mg/Kg/d durante 3 a 12 meses asociado a prednisona a razón de 0.5 a 1 mg/kg/d durante 6 a 8 semanas. La prednisona se reduce hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/d. En el periodo de mantenimiento se sigue las mismas recomendaciones del protocolo Euro-Lupus.
Estos tres protocolos tienen como base el uso de la ciclofosfamida como agente inductor. Se conoce en la actualidad que el 50% de los brotes se asocian a la discontinuación de la terapia, independientemente de protocolo elegido. Esto es importante debido a que el principal problema de la administración de ciclofosfamida radica en sus efectos secundarios relacionados con la toxicidad hematológica y ovárica entre las más importantes.
Teniendo ello en cuenta se ha probado el uso de micofenolato de mofetilo como agente inductor de la remisión en lugar de la ciclofosfamida a dosis de 2 o 3 gramos/d asociado a predinisona reemplazandola en el esquema NIH. No hay ningún estudio que demuestre superioridad en la inducción a la remisión con micofenolato respecto de ciclofosfamida sin embargo cierta superioridad fue observada en un estudio multiétnico cuando se analizaron los resultados en población de etnia hispana y negra.

Referencias

  • Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal C et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008 Feb;67(2):195-205
  • Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Isenberg D, Jayne D et al. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2009, 20:1103-1112
  • Isenberg D, Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Jayne D et al. Influence of race/ethnicity on response to lupus nehpritis treatment: the ALMS study. heumatology 2010; 49: 128-140
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  • Sluiter HE, Kallenberg CG, Van Son WJ, et al. When to perform a renal biopsy in systemic lupus erythematosus (SLE)? A retrospective analysis of the correlation between morphological findings and clinical data at the time of biopsy. Neth J Med 1981;24:217– 23